原来你从没好好了解过冠脉微循环
2017/7/13 医学界心血管频道

    

     PCI治疗在冠状动脉粥样硬化治疗方面取得了巨大成功，但临床发现冠心病的死亡率不降反升，这提示了冠心病大血管病变往往可能合并有其他微血管病变存在。

     来源｜医学界心血管频道

     微血管病变在评估、诊断、治疗中均存在一定困难，且关注远远低于大血管病变。在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗。那么什么是冠脉微血管病变，它的发病机制都有哪些？有没有更好的检测方法以及治疗手段？“医聊圈”特邀请河北医科大学第三医院姜志安教授带来《冠脉微循环病变》的精彩讲解，以下是小编整理的重要内容。

     微循环是冠心病诊疗不可忽视的关键!

     冠脉微循环是指直径<150 μm的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统。它是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所，冠状动脉造影并不能直接检测出冠脉微循环障碍。

     微循环障碍通常从以下几方面发生：

     冠脉微血管病变

     冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前，也会对微血管发生结构上的破坏，从而造成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足。

     冠脉微循环阻塞

     冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI、溶栓治疗过程中破碎的斑块或小血栓堵塞冠脉远端发生冠脉微栓塞(CME)，从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌注。

     冠脉微循环痉挛

     由于各种原因导致微血管床收缩，从而导致微循环障碍，心肌灌注不足。

    

     值得注意的是，血小板聚集、血栓脱落、嗜中性粒细胞的聚集都可引起微血管栓塞。

     临床中常见的冠脉微血管病变有哪些？

     1. 大血管病变合并微血管病变

     临床上最容易被忽略却广泛存在的现象：大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在，提示了冠心病大血管病变往往可能合并有其他微血管病变存在。

    

     2. 微血管心绞痛(X综合征)

     心脏X综合征具有以下三种特征：心绞痛症状、运动试验ST段压低、冠脉造影正常(无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛)。

     微血管心绞痛重要特征是冠状动脉血流储备受限；这类患者占心绞痛总数的10% - 15%；多见于围绝经期女性，可能与精神心理疾病相关；10%-30%的心绞痛症状患者接受CAG检查提示冠脉正常。

     3. 冠心病合并糖尿病

     不论是冠脉造影正常或有明确冠脉狭窄者合并糖尿病均伴随明显微血管灌注异常。

     4. WISE研究

     女性冠心病患者病变更为弥散，尤其是微血管。

     什么药物具有改善微血管的功能？

     现在治疗冠心病的药物对于冠脉微血管病变作用并不大，β受体阻滞剂更是禁用于微循环痉挛所致心绞痛，硝酸酯类药物不能有效扩张微小冠脉，钙离子拮抗剂治疗微血管心绞痛的疗效尚未证实。钾离子通道开放剂ATP敏感型对小血管心绞痛有疗效，但是在针对中国患者的治疗中发现，这类药物引起持续性头痛副反应的发生率高于硝酸酯类药物，且对青光眼患者及严重肝、肾疾病患者禁用。

     中药或许是治疗冠脉微血管病变的新希望

     以麝香保心丸为代表的心血管中成药，是非常有前途的治疗冠脉微血管病变的新药物。临床主要用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌梗塞。在冠心病常规治疗基础上加用麝香保心丸，能够起到扩张微小血管、改善心肌微循环，改善内皮功能的作用。

     临床研究显示，长期服用麝香保心丸(至少6个月)可明显降低临床事件(包括全因死亡、心脑血管疾病死亡、卒中、心衰、心血管原因住院或急诊等)发生率，不良反应轻微。

     此外，由上海市科学技术委员会支持，中山医院葛均波院士以及华山医院范维琥教授领衔的“随机、双盲、多中心、安慰剂平行对照评估麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病”循证医学研究受试者随访已经结束，正式进入数据统计阶段。该研究预期将获得麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病的疗效、安全性及对远期心血管事件影响的科学评价，并进一步使麝香保心丸的安全性和有效性评价建立在强大的临床循证证据基础之上。姜志安教授对该研究结果也充满期待。

     答疑解惑

     站友：冠脉介入，球囊扩张导致脂酯挤向远端，导致的无复流，用替罗非班有用吗？怎么处理？

     姜教授：替罗非班治疗无复流是有效的。也可应用硝普钠，反复应用100 ug-200 ug/次，待血压稳定不再下降后，再给予第二个、第三个剂量反复多次使用，替罗非班、硝普钠都是处理微循环病变的有效药物。

     站友：对于缓解变异性心绞痛，非二氢吡啶类CCB优于二氢吡啶类的吗？

     姜教授：对于变异性心绞痛非二氢吡啶类CCB要优于二氢吡啶类，一般可选择地尔硫卓来治疗变异性心绞痛，选用缓释制剂90 mg，效果不明显时，可增加剂量，最大剂量可达360 mg。

     站友：我们一些PCI术后微循环障碍患者，常规用药不是很理想，目前有没有更好的方法？

     姜教授：对于微循环障碍要以预防为主，有微循环的患者，术前可给予麝香保心丸类中成药，如果术中仍发生微循环障碍，在术中就要处理微循环，不能等到术后去处理。

     站友：患者胸痛就ST段抬高，缓解后就回落，持续5分钟左右自行缓解，考虑是微循环障碍还是冠脉痉挛？应该怎么处理？

     姜教授：一般考虑冠脉痉挛，大血管的痉挛是会发生上诉情况，患者有可能是变异性心绞痛，嘱其戒烟，应用治疗冠脉痉挛的“金三角”药物——钙拮抗剂、硝酸酯、他汀类药物；可行冠脉造影，进一步排除是否在狭窄的基础上发生痉挛

     站友：微循环障碍目前有没有好的方法去检测或者判断出来？

     姜教授：目前没有很简单的方法可检测出来，但是在临床上也可以不单纯依靠仪器也可以诊断微循环障碍，如介入时，患者稳定性心绞痛，冠脉狭窄90%，右冠动脉近端无分支，进行PCI术，没有发现夹层、分支闭塞等解释冠脉并发症的原因，血流三级，这种情况考虑微循环障碍，要在术中处理冠脉微循环障碍。

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