七大要点，掌握β受体阻滞剂的应用
2017/7/17 医学界心血管频道

    

     心梗、心衰什么时候用β受体阻滞剂，用多久，什么时候起效？

     作者｜哈尔滨医科大学附属第一医院心内科CCU 潘崇

     来源｜医学界心血管频道

     1. 从亲脂程度看β受体阻滞剂

     根据药物亲脂程度，β受体阻滞剂分为脂溶性、水溶性。水溶性的β受体阻滞剂具有起效快、降压迅速的优点，有药理学家认为水溶性β受体阻滞剂不会通过血脑屏障，因此神经系统副作用较少。

     反之，脂溶性β受体阻滞剂通过血脑屏障后，可通过抑制中枢交感神经活性和改善交感-迷走神经平衡，发挥降压和心血管保护作用。此外，脂溶性β阻滞剂也有利于减少室速室颤、降低猝死风险的优点。因此，以改善患者远期预后为出发点，首选脂溶性β阻滞剂。

     2. 从选择性看β受体阻滞剂的不良反应

     虽然β1阻滞剂对β1受体具有强亲和力，但此亲和力表现为剂量依赖，大剂量使用时将使选择性减弱或消失，产生β2受体被阻断的不良影响。

    

     表1 β1和β2受体组织分布及其介导的生理作用

     大多数组织中同时存在β1和β2受体，但以一种为主，例如心脏中主要是β1受体，支气管主要是β2受体。阻断β1受体可发挥降压、减慢心率、降低心脏兴奋性和减轻心脏负荷等心血管保护效益，而阻断β2受体的后果主要是引起不良反应，包括支气管痉挛、肢端循环障碍、加重外周循环性疾病、血管收缩、血钾增高、糖脂代谢异常。

     高选择性β1阻滞剂对糖脂代谢的影响相对较小，可以相对安全地应用于糖尿病合并高血压的患者。亦可应用兼有α1受体阻滞作用的卡维地洛，长期服用后新发糖尿病的风险低于其他β受体阻滞剂。

     外周动脉疾病患者应用β受体阻滞剂可能会发生肢端循环障碍、加重间歇性跛行，其原因是阻断血管的β2受体，相对兴奋α受体，致使血管收缩，少数患者可出现雷诺现象，应用普萘洛尔的患者中此副作用的发生率最高。应用高度选择性的β1阻滞剂或兼有α阻滞作用的β阻滞剂可明显减轻这种不良反应。因此，只要选择得当，β受体阻滞剂仅在严重外周动脉疾病中是禁区。

     2. 急性心梗(AMI)期何时加用β受体阻滞剂？

     2013年 ACCF/AHA 急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)管理指南、2015年中国STEMI诊断和治疗指南均建议，无禁忌症的STEMI患者应在发病后24h内常规口服β阻滞剂(I，B)。

     以下情况时需暂缓或减量使用β阻滞剂：①泵衰竭表现(Killip II级以上)；②心源性休克高危患者(年龄>70岁、收缩压<120 mmHg、窦性心律>110 次/分)；③其他相对禁忌症：P-R间期>0.24 s、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病。

     2015年中国STEMI诊断和治疗指南指出β阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。

     然而，近期发表在JACC杂志的一项首次的大规模、双盲、安慰剂对照的国际多中心研究表明，急诊PCI前早期静脉注射美托洛尔并没有减少梗死面积，但美托洛尔可减少急性期恶性心律失常的发生率且没有增加不良事件的发生率。

     发病早期有β阻滞剂使用禁忌症的STEMI患者，应在24h后重新评价并尽早使用(I，C)。

     4. 心梗部位不同时，何时加用β受体阻滞剂？

     前壁心梗患者，如无β阻滞剂禁忌症，发病后24h内尽早加用β阻滞剂；下后壁心梗患者(收缩压<120 mmHg、房室传导阻滞)加用β阻滞剂时需谨慎。

     5. 心力衰竭何时加用β受体阻滞剂？

     ①结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰；②有症状或既往有症状的NYHA Ⅱ～Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰；③ NYHA Ⅳa 级心衰患者，需先以利尿剂减少钠水潴留后才能加用β受体阻滞剂。如在用药期间心衰有轻至中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以稳定临床症状，此时仍可继续使用β阻滞剂，而非立即减少或停用药物。如心衰恶化较重，可酌情暂时减量或停用β阻滞剂，待临床症状稳定后，再加量或继续应用，否则将增加死亡率。

     加用β阻滞剂前应确认患者已达到“干体重”状态(连续3日晨醒后、穿衣前、排泄后、吃饭前测量体重波动在0.5 kg以下)，临床上常以能平卧为准，否则心衰症状易加重或恶化。

     6. 加用β受体阻滞剂何时起效？

     初始服用β阻滞剂的主要药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发或加重心衰，为避免此种不良影响，起始剂量应为目标剂量的1/8，如能耐受前一剂量，每隔2～4周剂量加倍；长期应用(>3 个月)可改善心功能，提高左心室射血分数(LVEF) ；治疗4～12个月，可降低心室肌重量和容量，改善心室形状，延缓或逆转心肌重构。

     7. β受体阻滞剂用多久？

     2011年 ACCF/AHA CAD二级预防与风险降低治疗指南(更新)和2012年 ACCF/AHA稳定性缺血性心脏病(SIHD)管理指南提出分层管理概念，即心肌梗死伴LVEF ≤ 40%者应长期应用β阻滞剂(I，A)，伴LVEF正常者至少应用β阻滞剂3年(I，B)。

     参考文献：

     1.Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis[J]. Lancet, 2005, 366(9496):1545-1553.

     2.Walle PO1,Westergren G,Dimen?s E,Olofsson B,Albrektsen T.Effects of 100 mg of controlled-release metoprolol and 100 mg of atenolol on blood pressure, central nervous system-related symptoms, and general well being.[J].J Clin Pharmacol. 1994 Jul;34(7):742-7.

    

    

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