“倒戈”的抗心律失常药物,快把我虐死啦!
2017/7/26 医学界心血管频道

    

     胆大心细是重要的从医品质,不经过虐心历练是不会有真切感受的。(小编提示:本文略长,但你若耐心看完,必有所收获~)

     作者|王炜

     来源|医学界心血管频道

     如今,抗心律失常药物似乎已成昨日黄花,早已不是集众宠爱于一身了。淡去的身影里,即使不再对你情有独衷,你依然还可以是我心里的道道风景,尽管时有惊险虐心,也不能辜负你在某一时刻的美妙和警醒。

     01

     应谨慎而大胆地“挑来拣去”

     病历简介

     患者男,92岁,因“反复发作性抽搐伴意识丧失4年,加重7小时”来院,于门诊经心电图检查后被以“阵发性室上速、频发多源多形性室早、心源性晕厥”收入院。

     否认既往高血压、糖尿病史。查体:血压 140/70 mmHg,心率130 次/分,呼吸 18 次/分,体温 36.5 ℃,神志模糊、昏睡,能唤醒,双肺可闻及少量湿罗音及痰鸣音,神经系查体可见伸舌不配合,咽反射减弱,颈部轻度抵抗感,双上肢肌力Ⅲ级、双下肢肌力Ⅱ级,肌张力均明显偏高,四肢屈曲痉挛,双侧巴彬斯基征中性,克尼格氏征、布鲁金斯基征均阴性。

     急检心肌酶谱、肌钙蛋白I、血电解质均正常,随机血糖6.2 mmol/L,BNP 812 pg/ml ↑,肾功能Cr 196 umol/L、UREA 12.96 mmol/L,血尿酸 896 umol/L,血常规示WBC、N计数均明显偏高。

     这心率也能诱发心源性晕厥?

     不对啊,明显有脑血管的问题啊,还好,生命体征还稳得住,紧急行头颅CT检查示:多发性脑梗死、脑萎缩、皮层下软化灶。脑电地形图示:棘-慢波,可见阵发性尖波。呦,中风囊!癫痫?!癫痫?!

     追问病史,10年前患“脑梗死”,近4年时常出现发作性抽搐、伴随意识丧失,历时数分钟,随即昏睡半小时至1小时不等自行苏醒,发作时呼吸微弱,未曾出现尖叫、咬舌症状。每年发病数次,家属称未曾因此诊治(难过,还是惊奇老人的生命力?)。

     神经内科会诊后排除新发脑梗死。就像摄影师调焦距一样,基本不考虑心源性晕厥了、不考虑急性心肌梗死了,诊断思路应该是这样的:① 继发性癫痫、陈旧性脑梗死;②心律失常---阵发性室上速?、左心衰待除外;③ 吸入性肺炎;④ 慢性肾功能不全(3期)。

     治疗上其他疾病不是问题了,问题是这心律失常究竟是啥,是室上速?是窦性心动过速?是一过性非阵发性交界性心动过速?高龄、肾功能不全,能排除左心衰吗?能不能有不典型甲亢?

     莫怪胺碘酮,别忘了维拉帕米(异搏定)

     识别心律失常的性质是关键,入院后观察1小时多了,心电图形没有变化,不大可能是一过性非阵发性交界性心动过速了,因不能排除合并左心衰,予0.2 mg西地兰稀释后静脉推注,又1小时过去了,没有变化,同剂量西地兰再次静推,又是1小时,还是没变化,肾功能不全,不能再静推西地兰了。

     天快黑了,和值班医生一起改为胺碘酮注射液150 mg稀释静推,继予1 mg/分静滴,又是1小时,心电图形还是没变化,我的天,一定是别的问题,这样猜想着,并请求超声室夜班医生行心脏多普勒超声检查,示左房轻度增大,EF54﹪,余未见明显异常。无左心收缩功能异常!

     快速将患者推回病房,连接监护,改、改,静脉推注维拉帕米(异搏定)5 mg,很快出现2~4:1的心房扑动,心室率降至80~90次/分波动,数分钟后监护示心率再次恢复到130 次/分,恢复到了原图,再次静推维拉帕米仍然有效,后以维拉帕米片80 mg,Tid 口服,心室率稳定在70-80 次/分,仍为心房扑动,观察数日无反复。随后转入神经内科。

     总 结:

     ① 貌似心源性晕厥,实则癫痫发作。

     ② 不能排除合并左心衰时,首选西地兰静推是合理的(BNP升高应该与慢性肾功能不全有关)。

     ③ 胺碘酮是广谱的抗心律失常药物,但真的不是医生手里任意使用的“神器”。

     ④ 心房扑动的F波频率多在250-350 次/分之间,即使未见明显的F波,快速规则的室上性心律失常要考虑心房扑动的可能,也是老生常谈,得有这个意识。

     维拉帕米对室上性快速心律失常(合并预激综合征除外)比胺碘酮起效快,有优势。当然,必须警惕多种抗心律失常药物的作用叠加风险,可能会出现致命的缓慢性心律失常,尤其肝肾功能异常时。

     02

     遇到禁忌症,胺碘酮用还是不用?

     病历简介

     患者女,74岁,出现劳累性气短、呼吸困难症状,近1周加重,入院前夜出现阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸,晨起咯粉红色泡沫样痰,子女急推送患者至最近医院门诊,静点硝酸甘油,静推西地兰、速尿无好转而急来诊。

     既往咳喘病史40年,否认高血压、糖尿病、心肌梗死病史。

     查体:血压 125/80 mmHg,脉搏 131 次/分,心率 163 次/分,呼吸 33 次/分,体温 36.4℃,心电监护下示动脉血氧饱和度84﹪,神情,烦躁,端坐呼吸,言语不能成句,无明显球结膜水肿,巩膜、皮肤无黄染,口唇明显紫绀,颈静脉充盈,桶形胸,双肺中等量哮鸣音,床边心电图示快速房颤、频发多源多形性室早。

     立即心电监护,吸氧(因合并AECOPD,湿化瓶中未加酒精)、硝普钠静脉泵入、0.2 mg西地兰、速尿分别稀释静推(凭经验吗啡是非常重要的,可惜明确禁忌),2小时过去了,患者还在烦躁、端坐、呼吸困难状,心电监护示心室率已经增加至183 次/分了,随时会心脏骤停!

     急检结果出来了,BNP 11262 pg/ml ↑,D-二聚体586 ug/L ↑,心肌酶学标志物TnI轻微偏高、CK-MB、CK均正常,凝血四项、肾功能、电解质正常,动脉血气示PH 7.33、PaO2 52 mmHg ↓、PaCO2 70mmHg ↑、HCO3--36mmol/L ↑,BE+5mmol/L ↑。

     可以诊断为:① 缺血性心肌病、急性肺水肿、心功能Ⅳ级、心绞痛、房颤、频发多源多形性室早;② 慢性阻塞性肺病急性发作期

     问题也出来了!

     1. 急性肺水肿原则上是不能使用甲强龙的,此刻,用还是不用?

     2. 胺碘酮在慢性阻塞性肺病急性发作期是禁用或慎用的(可见可达龙说明书),此刻,用还是不用?

     3. 以前多次做过房颤同步直流电复律,同步电复律是首选的方法,可是该患已经静推2次西地兰了,虽心电图未见洋地黄中毒,还是心有余悸的,况且左房应该不小了,能成功复律吗?患者躺不下啊,电极板无法安放,没有把握,也无法进行

     4. 氨茶碱静脉推注无疑有诱发更快速心律失常可能,没准还会诱发室速、室颤,此刻不宜使用

     5. 此时快速房颤、肺水肿,上呼吸机操作过程中风险很大,此刻不宜进行

     纠结啊,纠结于患者的病情和自己的能力

     不能等了,再等后果不可想象。急性肺水肿合并AECOPD,伴有明显的呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒,“冒险了”,我心里想着。

     立刻甲强龙80 mg静脉推注,后2 次/日,同时4000 u 肝素化后,胺碘酮150 mg 稀释静推(不可用氯化钠稀释,再忙也得记住),30分钟后心室率开始缓慢下降,追加胺碘酮150 mg 静推,频发多源多形性室早明显减少。并行的抗炎、喘定、质子泵抑制剂缓慢静点、继续硝普钠静脉泵入,利尿(含螺内酯)、胺碘酮、ACEI类、辛伐他汀、阿司匹林等口服,防治电解质紊乱等治疗逐日细微细节调整。

     住院2天后可稳定半卧位,心室率90-100 次/分,加服地高辛0.125 mg隔日顿服(担心洋地黄中毒),10天后可平卧位,住院17天后顺利出院,惊喜的是,患者还是窦性心律出院的。

     总 结:

     ① 急性肺水肿或急性左心衰合并AECOPD是临床常见的,伴有快速房颤时,胺碘酮有加重AECOPD病情的风险,使得心肌缺血缺氧加重,但是总是要做出选择的,“两害相权取其轻”,仍是可用的。防治出现呼吸衰竭加重是最值得警惕的。

     ② 甲强龙可造成水钠储留、心衰恶化的,但合并AECOPD,尤其明显缺氧、二氧化碳储留时,也不得不用,需要密切观察左心功能,并且尽可能缩短疗程。

     03

     静推胺碘酮,一定要和患者“在一起!”

     病历简介

     患者女,68 岁,主因“阵发性心悸心慌伴头晕、乏力2个月余,加重10天”入院。

     2个月余前无诱因反复出现阵发性心悸心慌,自觉症状明显,历时10余分钟自行消失,每日发作数次至10 余次不等,近10 天上述症状明显增频,历时2-3小时症状方可消失,发作时不易耐受,伴明显头晕、乏力症状,无其他伴随症状。否认高血压、糖尿病、甲亢病史。

     入院后查体及辅助检查均正常,仅心电图示阵发性房颤,24小时动态心电图示阵发性房颤、基础心率 67 次/分,CHA2DS2-VASc评分为1分(女性1分),不必考虑华法林抗栓3周以后复律。

     遂心电监护下予胺碘酮150 mg稀释静脉推注,1小时后未复律,遂再次予胺碘酮150 mg 稀释静推。

     插曲!药物源性快慢综合征!

     在护士静推时,又来了一位左心衰住院的患者,处理该患时只见另一位面色紧张地跑来,急迫地说快回来,快回来!我知道出问题了。

     心电监护示频繁出现房颤伴长达2.94-3.02 s 长R-R间歇伴房扑、房性逸搏,同时诉频繁出现短暂头晕症状,自觉每次历时2-3秒。

     是药物源性快慢综合征!立即停止静推,未予阿托品静推或异丙肾上腺素静滴(对抗胺碘酮所致缓慢性心律失常是无效的),密切观察数小时,上述缓慢性心律失常未再出现。

     后将患者转至上级医院,行冠状动脉造影提示左前降支起始部20%狭窄,经房颤射频消融术后3年了,症状未复发。

     总 结:

     1. 静脉推注抗心律失常药物时,勿离开患者,有条件时考虑临时起搏。

     2. 氨茶碱是否可以对抗胺碘酮所致的缓慢性心律失常,还在寻找答案中。

    

    

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