心脏的“开关坏了”，就一定要装起搏器么？
2017/7/27 医学界心血管频道

    

     病态窦房结综合症就是心跳慢吗？心跳慢就要装起搏器吗？

     作者｜萧智

     来源｜医学界心血管频道

     病历简介

     患者林某，女，47岁，因“活动后胸闷、气短1年，加重1月”入院，既往体健，否认高血压、糖尿病病史。患者自诉于1年前起活动后出现胸闷、气短等不适，伴有乏力，与进食、改变体位、情绪异常等无明显关系，快速活动后发作，休息后可缓解，每次持续10-30 分钟不等，无胸痛、头晕、头痛、黑曚，无肢体感觉活动功能障碍。

     患者于2016年3月、2016年12月分别行Holter检查，均提示窦性心动过缓。近1月来患者自觉活动后胸闷、气短症状较前加重，影响生活质量，为进一步治疗来我院就诊。

     复查心电图示：窦性心动过缓心率47 次/分；Holter检查示，窦性心动过缓伴不齐，总心搏63572 次，平均心率43 次/分，最大心率74 次/分，最小心率32 次/分。

    

     图1：患者入院时心电图

    

     图2：患者入院后Holter检查结果

     患者的初步诊断也该明了——“病态窦房结综合症”，给予其行起搏器治疗后，症状明显缓解。

    

     图 3：患者行起搏器术后心电图

     那么，问题来了!病态窦房结综合症就是心跳慢吗？心跳慢就要装起搏器吗？(这都不一定呦!)

     病态窦房结综合征(SSS)是由窦房结及其周围组织的器质性改变，导致起搏和(或)传出功能障碍，引起各种缓慢心律失常，并伴有脑、心、肾等重要脏器供血不足的一组综合征。

     1.重要脏器供血不足主要表现

    

     ① 脑：头晕、嗜睡、记忆力减退、易激惹等，严重者可有反应迟钝、言语不清、黑矇或晕厥，甚至发生阿-斯综合征或猝死；② 心脏：胸闷、心悸、心绞痛、心力衰竭；③ 肾脏 ；少尿，严重者可出现氮质血症；④ 胃肠道:食欲下降、胃肠道不适；⑤ 骨骼肌 ：肌肉酸痛、无力。

     2.按照病变部位及心电图表现的不同，病态窦房结综合征可分为四型

     ?A型(经典病窦)

     主要病变局限在窦房结，表现为窦房结起搏和或传导功能障碍。① 显著而持久的窦缓；② 窦性停搏；③窦房阻滞。

     ?B型(慢-快综合征)

     病变同时累及窦房结和心房或结周区(主要为纤维化或变性)。可引起窦房结以外的心房组织电生理特性改变(兴奋性相对增高)。以窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞等缓慢心律失常为基础； 伴有以阵发性房颤为最常见的房性快速心律失常。

     ?C型(快-慢综合征)

     是阵发性快速心房激动对窦房结功能影响引起继发性窦房结功能不全。

     平时不伴有症状性窦缓和窦停，有频发房早、阵发性室上性心动过速、房扑或房颤等快速房性心律失常；在心动过速终止时记录到与症状( 头晕、黑朦、晕厥等) 相关的窦停、窦房阻滞、窦缓等； 不发作时窦律偏慢，电生理检查窦房结功能正常；快速房性心律失常根治后，慢心律失常和症状不再出现。

     ?D型(双结病变或全传导系统病变)

     双结病变指窦房结和房室结同时受累及，全传导系统病变是指心脏的全传导系统均受累及。

     除有以窦性心动过缓为主的心律失常外，还伴有房室交界区起搏或传导功能障碍，在窦性心律不能按时出现时，房室交界区逸搏或逸搏心律明显延迟出现(逸搏间期>2 s，逸搏频率<35 次/分钟)或者伴有房室交界区传出阻滞以及室性逸搏。

     全传导系统病变则还伴有房内或束支阻滞，是出现晕厥、阿-斯综合征或猝死的主要原因。

     所有病态窦房结综合症大多数表现为慢心率，但是也可以表现为频发房早、阵发性室上性心动过速、房扑或房颤等快速房性心律失常。

     3. 治疗

     病因治疗

     尽可能明确病因并针对病因进行治疗。例如：AMI累及窦房结动脉，冠状动脉明显狭窄者，可行PCI术，或应用硝酸甘油等改善冠脉供血；心肌炎则可用能量合剂、大剂量维生素C静脉滴注或静注； 某些药物影响、电解质失衡、甲状腺功能减低等，都可通过纠正病因使窦房结功能恢复。

     药物治疗

     轻度窦缓或窦房结功能异常，而次级起搏点逸搏功能良好、症状不明显者，定期随诊，不需特殊治疗;对于有症状的患者，心动过缓时，可应用提高心率的药物( 阿托品、异丙肾上腺素、环磷酸腺苷葡甲胺、氨茶碱等)，改善临床症状和维持心脏供血功能，预防阿一斯综合征。

     但应注意治疗缓慢性心律失常的药物如异丙肾上腺素及阿托品等，常可诱发快速心律失常，包括快速室性心律失常，且不能作为长期治疗的药物； 反之治疗快速性心律失常的药物如洋地黄、乙胺碘呋酮、β受体阻滞剂等常可诱发过缓的心律失常，故在药物治疗中要把握时机及控制剂量；在快-慢综合征人群中，栓塞的发生率较高，可能导致脑卒中等严重后果，必须考虑抗凝治疗。

     ? 起搏治疗

     窦房结功能障碍患者，植入起搏器适应证 ：

     Ⅰ类(绝对适应症)：

     ① 窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏；② 因窦房结变时性不良而引起症状者；③ 由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓并产生症状者。

     Ⅱ类(相对适应证)：

     Ⅱa类：① 自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率<40 次/分钟，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与所发生的心动过缓有关；② 不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良。

     Ⅱb类：清醒状态下心率长期低于40 次/分钟，但症状轻微。

     Ⅲ类(非适应证)：

     ① 无症状的窦房结功能障碍者；② 虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状并非由窦性心动过缓引起；③ 非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。

     行起搏器治疗主要是看症状，比如专业运动员静息状态下心率可能也低于40 次/分，但这样的心率能够满足其正常活动，这就不用治疗干预；再比如普通人静息状态下心率50次/分左右，但这样的心率状态下他出现了胸闷、乏力等不适，那么这就需要治疗干预了，所以心率不是是否治疗的绝对因素。

     目前随着分子生物学技术的发展，病态窦房结综合征治疗方法的研究又开启了一个全新的领域——生物起搏。它是利用细胞分子生物学及其相关技术，对受损的自律性节律点或特殊传导系统的细胞进行修复或替代，使心脏的起搏和传导功能得以恢复，包括基因生物起搏、细胞生物起搏和基因工程干细胞生物起搏等，但目前均还在探究摸索中。

     参考文献：

     [1]马善学, 刘仁光, 翟桂兰. 病态窦房结综合征研究现状[J]. 辽宁医学院学报, 2015, 36(2): 90-93.

     [2]江洪, 李庚山. 病态窦房结综合征的起搏治疗[J]. 起搏与心脏, 1992, 6(4): 218.

     [3]刘鸿. 生物起搏治疗病态窦房结综合征[D]. 山西医科大学, 2010.

    

    http://weixin.100md.com
返回 医学界心血管频道 返回首页 返回百拇医药