纯干货！手把手教你如何应对心衰合并室性心律失常
2017/7/27 医学界心血管频道
临床研究证实，恶性心律失常是心衰患者发生心源性猝死的主要原因。
来源｜医学界心血管频道
《中国心衰诊断和治疗指南(2014版)》指出，各年龄段心衰病死率均高于其他心血管病，其主要死亡病因依次为左心衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。面对心衰合并室性心律失常该怎么办？如何降低患者死亡率？
7月12日，“医聊圈”特邀请陕西省人民医院邓争荣教授，手把手的教我们如何处理这样的紧急临床问题。以下是小编整理的重点内容。
心衰合并室性心律失常的原因很多，研究发现，30%-80%心衰患者表现为非持续的室性心动过速，短阵室速非常普遍，室性早搏更加普遍，很多心衰病人是多元的室性早搏频发，这些应该如何处理呢？
室性早搏，无症状的非持续的室性心动过速(短阵室速)如何治疗？
这类心律失常不需特殊使用抗心律失常药，但需要针对疾病进行治疗，比如根据病因改善心功能，降低血压，控制血糖，改善心肌缺血，纠正电解质紊乱。
而对于EF值降低的心衰患者，则必须使用β受体阻滞剂。临床上对于此类患者通用的治疗药物被称为“黄金三角药物”。
很多病人可以从这些药物中得到巨大获益，但其中存在问题是，国内患者大多数服用的β受体阻滞剂用量不足以达到治疗需求。β受体阻滞剂可以减少室性心律失常的发生，预防心脏猝死，改善长期预后。对于血压低或者不能耐受的患者(比如年轻的病人，缺血性心肌病的病人)，可从小剂量开始服用，或与AECI/ARB等药品分不同时间服用。
图1：EF值降低的心衰患者的黄金三角药物
室扑、室颤、持续性室速，有症状的持续性室速如何治疗？
对于这样的患者首先除颤加心肺复苏，意识恢复后，针对病因治疗。
1. 持续性室速的治疗方法
若患者血流动力学不稳定，必须立即电转复。若血流动力学稳定，并且EF值降低的患者，首选胺碘酮。而对于EF值保留或者EF值轻度降低的患者，可选用利多卡因和普罗帕酮，静脉滴注时需要注意心功能，病人发生心功能降低的时候，需要使用利尿剂。如果利尿剂无效，需要进行电转复，同时针对病因开始治疗。
这里需要提到一个特殊的持续性室速，即尖端扭转性室速(TDP)。这类疾病经常由药物、电解质紊乱或各种原因心动过缓引起。对TDP持续发作特别是伴心源性晕厥者，在治疗上需要立即进行电转复。在没有其他的方法的时候，需要立刻静点异丙肾上腺素，提高心率。当心率升高，QT间期会缩短，不会引起TDP，同时静推硫酸镁。
这其中需要注意的是，异丙肾上腺素在紧急情况下短时期可以使用，对于某些缺血或心功能不全的病人，异丙肾上腺素长期使用会诱发恶性心律失常。如果医院有条件，患者病况暂时不是特别紧急，首选治疗措施是心脏临时起搏，还需要去除诱因，停用可疑药物，纠正电解质紊乱。
2. 持续性室速、室颤终止稳定后怎么办？
在终止稳定后，除了心衰必须用的药物，下一步需要使用植入型心律转复除颤器(ICD)，但需要注意以下问题：
① ICD频繁放电，可用优化药物(β受体阻滞剂等足量使用)，再加用胺碘酮，当效果依然不佳时使用射频消融。
② 患者不能植入ICD，优化药物(β受体阻滞剂等足量使用)加用胺碘酮。
③ 当病人出现心脏再同步起搏除颤器(CRT-D)的适应证，则需要植入CRT-D。
3. 有症状的非持续性室速治疗方法
此类室速首先给予β受体阻滞剂，足量使用可以减少心律失常的发生，再进行针对病因的治疗，如果除此之外没有别的办法，则需要服用胺碘酮，同时需注意甲减的症状，病人需要定期复查胸片，复查甲功。长期口服药不建议使用Ic 类抗心律失常药，会明显增加患者死亡率。
《室性心率失常中国专家共识》当中对于心衰患者猝死的预防，强调针对病因的基础用药，尤其是金三角药物，需要足量使用。遇到心衰合并心律失常的患者，首先考虑是否需要治疗，但是无论哪种都需要重视心衰的问题，尤其是EF降低患者需要足量使用β受体阻滞剂，同时针对病因，纠正可能的诱因，改善心功能。
图2：室性心律失常中国专家共识
答疑解惑
站友：MYHA心功能3级伴房颤患者，心室率在130-180选用β阻滞剂还是洋地黄或胺碘酮？
邓教授：这种情况下，控制心室率服用地高辛，若患者射血分数还好的话，可选用地尔硫?，必要时仍需使用地高辛。
站友：心梗后心衰，血压90/60mmHg以下，合并快速性室性心律失常，会进一步影响心脏泵血功能。使用胺碘酮或美托洛尔，会影响血压，此时该如何处理？
邓教授：血压低主要由心率快引起。可用升压药升压。使用胺碘酮心律失常纠正后血压会上升，若无效进行电转复。在服用胺碘酮的同时监测血压。
站友：房颤合并室性早搏治疗以纠正心功能时，口服胺碘酮为主？
邓教授：此时只对心衰治疗，无需服用胺碘酮。
站友：心功能稳定的冠心病合并短阵室速怎么办?
邓教授：心功能稳定无需治疗。
点击左下角“阅读原文”即可观看本期专家精彩视频，更多课程详细内容，请关注“医聊圈”。
“医聊圈”为忙碌于临床工作的一线医生们，每周提供2次与大咖“掌上面对面”的机会，“充电值班”两不误，快来关注!
http://weixin.100md.com
返回 医学界心血管频道 返回首页 返回百拇医药