又一抗血小板药物入医保目录，造福上千万ACS患者
2017/8/4 医学界心血管频道
替格瑞洛进入医保，是我国心血管病医生和患者的“大喜事”，其背后的意义不言而喻。
作者｜杨丽霞
来源｜医学界心血管频道
专家介绍
近日，人力资源和社会保障部更新了2017年国家基本医疗保险药品目录，包括替格瑞洛在内的36种药物被纳入其中，大大减轻了我国心血管病患者的医疗负担。
中国冠心病患者已达1100万，形势刻不容缓!
我国是心血管病大国，死亡率居首位，占居民疾病死亡构成的40%以上。其中，冠心病是我国居民的“头号健康杀手”。
根据2013年中国第五次卫生服务调查，城市15岁及以上人口缺血性心脏病的患病率为12.3‰，农村调查地区为8.1‰，城乡合计为10.2‰。60岁以上人群缺血性心脏病患病率为27.8‰。以此数据为基础，根据2010年第六次人口普查数据，2013年中国大陆15岁以上人口缺血性心脏病的患病人数已达1100万人。
根据《中国心血管病报告2016》最新数据，2015年中国城市居民冠心病死亡率为110.67/10万，农村为110.91/10万，与上一年相比略上升，其中城市居民心肌梗死死亡率为56.38/10万，农村为70.09/10万(图1)。也就是说，急性心梗占冠心病死亡原因的50%以上，特别是在农村。
图1 2002～2015年城乡地区急性心梗死亡率变化趋势
与沉重的疾病负担相比，心血管病的治疗情况却不容乐观。China Peace回顾性急性心肌梗死(AMI)研究表明，2001年至2011年，我国STEMI住院医师患者人数增加，STEMI的管理水平有所提高，但住院死亡率未下降。尽管急诊PCI治疗比例有所提高，但未接受再灌注治疗的患者比例并无明显变化(2001年45.3%，2011年44.8%，P=0.69)。
急诊PCIor长期治疗，抗血小板药要过哪几关？
长期以来，抗血小板药物治疗是冠心病急救和二级预防的基石。然而，无论是进行急诊治疗还是长期的维持治疗，抗血小板治疗都面临着不小的挑战。
以急性心梗患者的急救处理为例，2016中国PCI指南指出，对于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者要尽早行PCI治疗，在可行急诊PCI的医院内，首诊到PCI时间<90分钟。同时，这些患者往往血栓负荷严重，阻塞的血管直径≥3.5mm或血流完全阻断，严重影响心肌灌注。即使是植入支架之后，急性期和亚急性期内也将面临着较高的支架血栓风险。同时，50%以上的STEMI患者往往存在非罪犯血管病变，直接影响生存预后。
应对急诊PCI的这些挑战，替格瑞洛能够充分发挥它的优势。它作为非前体药物，不需经肝脏代谢，快速发挥作用。
ONSET/OFFSET研究表明，在服用阿司匹林75-100mg Qd的基础上，替格瑞洛能够快速起效，30分钟后的血小板聚集抑制率达41% 。同时，替格瑞洛尽早使用能够显著降低血栓负荷，改善心肌灌注。PLATO研究同时也表明，与氯匹格雷相比，即使是氯吡格雷600mg负荷剂量，替格瑞洛仍能进一步降低确定的支架血栓风险，而且较氯吡格雷不增加主要出血事件。
而当ACS患者安全度过了急性期，转向长期治疗时，同样会面临几大棘手难题。首先，晚期支架血栓的问题不容忽视，有研究表明，术后9个月内新生内膜覆盖不良(0级和1级)比例高达70%以上，增加晚期支架血栓风险。此外，非罪犯病变潜伏着再发急性事件的风险，DAPT研究表明，长期双抗治疗降低心梗获益55%源于非罪犯病变。国际大型研究GRACE研究显示，ACS后1年死亡风险高达15%。
面对长期治疗的“生存挑战”，替格瑞洛同样显示了其强大的优势。PLATO研究表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛能够显著降低33%的1年内确定的支架血栓事件风险，同时能够降低ACS患者1年心肌梗死事件发生率达16%，心血管事件死亡率达21%。此外，与氯吡格雷治疗3个月后心血管获益不再增加相比，PLATO研究证实替格瑞洛长期治疗12个月，心血管获益持续增加。
鉴于替格瑞洛在ACS患者抗血小板治疗中的巨大优势，在国内外指南中，均推荐尽早服用阿司匹林联合替格瑞洛的双联抗血小板治疗，并维持至少12个月。
图2 指南推荐
目前，替格瑞洛等心血管病药物进入国家医保药品目录，将给临床医生更多的选择空间，更为患者减轻了巨大的经济负担，带来了更加积极的生存希望。我们相信，随着各地胸痛中心的开展、基层医院规范化治疗意识的加强，患者健康宣教的大力开展，相信未来一定会有更多的心血管患者获益，中国心血管疾病的拐点一定能早日到来。
参考文献：
① Dai K et al. JCardiol 2013; 61:22-30.
② Mauri L et al. NEJM 2014; 371(23): 2155-66
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