医生如何保护自己？除了防身术还得靠它！
2017/8/25 医学界心血管频道
病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。目前医患纠纷频繁，病历的作用显得尤为重要。
来源｜医学界心血管频道
对于病历的书写，每个医院都是反复强调、严格要求。但是，临床实际工作中做得并不是很好。在日常病例书写工作中，经常产生各种各样的错误。8月4号“医聊圈”邀请到北京地坛医院杜志刚副教授，和大家一起探讨病例书写中那些“容易中招”的问题。
病历书写常见错误
主诉
包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20个字。
现病史
病史中的主体部分入院记录的核心，记述疾病从起病就诊时，疾病的发生、发展及其变化经过及诊治情况。包括八个内容，可写成一个自然段，或把一般情况另写一个自然段。
既往史
包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。
体格检查
临床医师的基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征，亦应记录。
初步诊断
诊断需用病名，不可用症状或体征代替。若一时诊断未明，可书写某症状(体征)原因(性质)待查，其后列出最大可能的3个诊断病名。入院若有多个诊断，应每一诊断列为一行，加以排序。过去患的疾病目前仍在服药，有相应症状体征及辅检依据可作为次要诊断。出院诊断与初步诊断不符合，出院时应写修正诊断。新发现疾病，出院时应写补充诊断。
首次病程记录
①由接诊的经治医师在患者入院后8小时内完成。
②内容：记录患者姓名、性别、年龄。
a、高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。
b、对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。
c、除外伤(单纯性)、有病理结果、妊娠(非病理性)及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。
d、为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗计划。
诊疗计划
首次病程记录中一个重要内容，由经管的住院医师完成，并由主治医师修改、签名。要针对病情实际需要，提出其内容，包括诊断和治疗两个方面。
病程记录
住院病历中最重要的部分之一，由经治医师书写，上级医师修改、签名。主要内容：症状体征消长；病情分析进一步诊疗意见；上级医师查房记录；手术记录；各种检查结果的分析判断，重要医嘱更改及理由；各种知情谈话记录；各种会诊记录；新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；抢救记录；出院(死亡)记录。患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。
出院记录
是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考，内容参阅《病历书写规范》。
答疑解惑
站友：三级医师查房要怎样书写才规范？
杜教授：三级查房的我们要求是第一：一周之内必须有两次主治医师查房；第二，一周之内至少有一次副主任医师查房；第三：一周之内至少有一次自己的查房。住院第一天是首次病程，第二天是主治医师查房，第三天副主任查房，第四天自己的查房。
站友：内科病历及外科病历的区别及注意事项？
杜教授：在主诉、现病史和查体上没有什么太多的区别，但是外科有专科情况，就比如骨科，他要将骨折的这个情况要详细的描述，还要有术前讨论、术中、术后的记录，这点是很有区别的。专科情况每天都要记录，每个科室的观察重点不一样，但是都需要详细记录情况的。
站友：请老师讲下儿科病历的书写，谢谢!
杜教授：儿科对我们来说就是“哑科”，孩子不会主诉，即便他会哭会闹，他可能呀呀学语，但不会出声音，全靠家长代诉，咱们主诉里就要写成“代主诉”，同时也要写上查看到情况，比如体温、脉搏、呼吸，孩子精神状态怎么样，食欲、大小便怎么样等等，还要详细记录和分析化验单、检查结果。
站友：儿科病历书写对于言语发育迟缓的患儿主诉应该怎么写？
杜教授：对于语言发育迟缓的患儿只要是家长代诉的，主诉就要写成“代诉”，同时病史上要求家长签字。
站友：电子病历是不是修改的地方越来越少了？
杜教授：电子病例修改地方是较前减少，但是随之而来的这些错误也是非常常见的。电子病历因为很多都是粘贴复制，不经大脑认真思考，可能会出现张冠李戴，所这个是电子病历的弊端。
站友：即使病历符合国家标准，是不是也容易引起医疗纠纷？
杜教授：国家标准要求病历都是非常严格，不容易引发医疗纠纷，写病历的过程就实事求是，不能靠想象说他肺部听诊没有问题之类。如果你自己在对患者查体过程中，听到的心率是正常的，但是主任听到的是异常的，因为每个人的经验是不同，必须尊重事实去写，这样就可以规避很多的不必要的矛盾和麻烦。
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