猝死频发，小心Brugada综合征！
2017/9/26 医学界心血管频道

    

     是什么导致了李家兄弟的先后猝死？让我们一起揭开这个死亡幽灵的神秘面纱——Brugada综合征。

     作者 | 何金山

     来源 | 医学界心血管频道

     先从一个真实的“恐怖”故事讲起。

     小李家里四兄弟，小李排行老四，老大、老二在39、37岁时均无明确原因“猝死”，老大、老二去世1年后，家里人仍未从“突然死亡”的阴影中走出来。

     请了当地的“算命先生”占卜吉凶，结果是祖坟位置不佳，建议迁坟，可就在迁坟的过程当中，老三毫无征兆“猝死”在了牵坟现场。

     周围的人都说李家受到了“诅咒”，小李终日惶恐，深感死亡正在一步步靠近自己。

     连续几日小李夜不能寐，一周后小李睡眠中由妻子发现口唇青紫，呼吸微弱，呼之不应，立即呼叫120，急救车上心电图提示室颤，立即除颤，患者意识恢复，心电图恢复窦律，于我院心内科电生理门诊就诊，诊断为Brugada综合征。

     是什么导致了李家兄弟的先后猝死？让我们一起揭开这个死亡幽灵的神秘面纱——Brugada综合征。

     BrugaBrugada综合征是导致无结构性心脏病的青年男性猝死的重要原因，确切的流行病学数据未知。患者的心脏结构多正常，心电图具有特征性的 “三联征”：类右束支传导阻滞、右胸导联(V1-V3) ST呈穹窿样或马鞍形抬高、T波倒置或双向，临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。

     本病于1992年由西班牙学者Brugada P和Brugada J两兄弟首先提出，1996年日本Miyazaki等将此病症命名为Brugada综合征。

     1

     临床表现

     Brugada综合征症状包括：① 室颤或猝死(多发生于夜间睡眠中)；② 晕厥；③ 夜间濒死样呼吸；④ 心悸；⑤ 胸部不适等。

     Brugada综合征患者上述症状多发生于睡眠或休息中，很少发生于运动当中，部分患者有发热等诱因，迷走激活和Brugada综合征症状发作密切相关。Brugada综合征典型症状多余成年时出现，猝死发生平均年龄为41±15岁。

     2

     心电图表现及分型

     Brugada综合征心电图具有特征性的 “三联征”：类右束支传导阻滞、右胸导联(V1 -V3) ST呈穹窿样或马鞍形抬高、T波倒置或双向。

     根据其心电图表现可分为3型(图1)。1型表现为穹窿样ST段抬高，J点抬高大于2 mm，ST段抬高大于2 mm；2型和3型均为马鞍形ST段抬高，2型ST短抬高大于1 mm，3型ST段抬高小于1 mm。只有1型Brugada波具有诊断意义，其余两型没有。

    

     图1：Brugada综合征心电图分型，1型为穹窿样ST段抬高，2、3型为马鞍形ST段抬高

     3

     诊断及鉴别诊断

     根据2013年HRS/EHRA/APHRS联合发布的原发性心律失常指南，只要出现1型Brugada波，无论自发出现还是药物激发后出现，便可诊断Brugada综合征，无需伴有症状。但有不少专家坚持，需伴有：① 室颤或多形性室速；② 猝死家族史；③ 家族成员具有1型Brugada波；④ 电生理检查可诱发室颤或室速；⑤ 反复晕厥或夜间濒死样呼吸症状之一者，方可诊断。

     当前对于具有1型Brugada波，而无症状者，可暂时诊断为Brugada综合征，根据随后的危险分层进行进一步的治疗。

     Brugada综合征需和一系列情况进行鉴别，包括：不典型右束支传导阻滞、左室肥厚、早复极综合征、急性心肌炎、急性心包炎、急性心肌梗死、肺栓塞、高钾、高钙、低体温、ARVC、右室流出到受压、漏斗胸等。

     1型Brugada波可间断出现，部分患者需佩戴长程Holter来提高Brugadda波的检出率。部分可疑Brugada综合征患者心电图可表现为2型或3型Brugada波，甚至部分患者心电图正常，可通过将V1-V3导联上移1-2个肋间，或应用Na通道阻断剂进行激发试验，如出现I型Brugada波，也可诊断为Brugada综合征。

     一系列的基因发现和Brugada综合征相关，常见的包括SCN5A、CACNA1C、CACNB2B、SCN10A、CACNA2D1、KCNJ8等，均可内向的Na电流或Ca电流减弱，或外向的Ito电流增强有关。其中最常见的是SCN5A，编码Na通道的a亚单位，约30%的Brugada综合征患者发现SCN5A基因异常。

     但尚无明确任何一种基因和Brugda综合征发病的直接联系，当前不建议在无Brugada综合征心电图表现的情况下应用基因检测进行诊断，其主要用于Brugda综合征先证者亲属的筛查，部分研究提示基因检测可用于Brugada综合征的危险分层，尚需进一步研究证实。

     4

     危险分层

     Brugada综合征因容易发生室速、室颤和猝死，因而明确诊断后，进行危险分层，以指导后续治疗至关重要。进行危险分层的猝死风险预测因子包括：

     ■ 主要危险因素

     (1)症状：既往发生过室速、室颤等事件者，再发恶性心律失常风险明显增高，自首次发作4年内，再发风险可达10%，因而建议对于发生过室速、室颤及猝死生还者，植入ICD进行猝死预防。

     (2)自发1型Brugada波：自发1型Brugada波者，发生室速、室颤风险增高，有资料显示在无症状患者中可达0.81%，有症状患者中则高达2.3%。既往发现在约0.5-1%的发热人群中可发现1型Brugada波，对这些患者的随访发现其年恶性心律失常发生率<0.5%，并没有想象的那么高。

     ■ 临床因素

     (1)性别：Brugada综合征男性好发，男性发病率为女性的8-10倍，1型Brugada波、室速、室颤及猝死也在男性中好发，但无症状的Brugada综合征患者也是以男性为主，因而男性不能作为危险预测因素。

     (2)年龄：心源性猝死很少发生在儿童Buragada综合征患者，但既往发生过室速、室颤，伴有1型Brugada波者仍为猝死高危，Brugada综合征患者的平均猝死年龄为41±15岁。

     (3)家族史和遗传因素：小样本的研究发现猝死家族史及SCN5A阳性者，猝死风险增高，但大样本的研究并未重复上述结果。

     (4)房颤：Brugada综合征患者房颤高发，甚至在儿童及青少年时即可发生，提示Brugada综合征伴有我们尚未认识到的心脏结构异常，部分研究提示伴有房颤者恶性心律失常及猝死风险增高，但尚需进一步的研究证实。

     ■ 心电图指标

    

     图2：Brugada综合征危险分层的一系列心电图指标

     一系列的心电图指标(图2)也发现和Brugada综合征患者预后相关，其中包括I导联深的S波(图2A)，II导联呈1型Brugada波(图2B)，aVR导联宽大R波(图2C)，TP-TE延长(图2D)，下壁导联合并早复极(图2E)及碎裂QRS波等(图2E)。但上述结果均未在大规模的前瞻性研究中重复。

     关于Brugada综合征的发病机制上存在争议，有人认为是复极的问题，也有人认为是除极的问题，因而当前Brugada综合征危险预测的指标既包括复极异常的指标如早复极和TP-TE延长，也包括除极异常的指标如QRS波碎裂。TP-TE指的是T波的顶点到T波终末的距离，TP-TE延长说明心脏复极离散度增加，容易合并恶性心律失常。

     ■ 电生理检查

     这也是当前争论最大的地方，既往一直认为电生理检查诱发出室速、室颤的患者猝死风险增高，可作为Brugada综合征的诊断标准(如必须合并症状才能诊断的话)，建议对这部分患者植入ICD预防猝死。

     但后续的大规模前瞻性研究发现，电生理检查诱发出室速、室颤和后续的恶性心律失常发生率并无关系，因而不少电生理专家反对应用电生理检查对Brugada综合征进行危险分层。2013年的指南也对电生理检查诱发出室速、室颤的Brugada综合征患者ICD指证降级为IIb。

     5

     治 疗

     ■ 一般治疗

     生活方式的调整对于所有的Brugada综合征患者均适用，包括避免剧烈竞技类运动，避免大量饮酒，积极治疗发热等。避免应用诱发Brugada波的药物。所有患者均在充分的生活方式调整的基础上，再进行下一步的治疗。

     ■植入ICD

     ICD是目前证明唯一能够降低Brugada综合征患者猝死风险的治疗方法，但因Brugada综合征患者均较年轻，ICD植入后也面临着感染、误放电等一系列问题，因而需危险分层后，对猝死高危患者植入ICD进行猝死的预防。

    

     图3：Brugada综合征患者，ICD植入指征

     Brugada综合征患者ICD植入指征见图3，可见对于合并室速、室颤及心源性猝死的患者，ICD植入为I类指征；对于自发I型Brugada波伴反复晕厥，考虑由恶性心律失常引起者，ICD植入为IIa类指征；对于1型Brugada波，电生理检查诱发出室速、室颤者，ICD植入为IIb类指征；对于药物诱发I型Brugada波，患者而无症状，或仅有猝死家族史，不建议植入ICD，ICD植入为III类指征。

     ■药物治疗

     药物治疗中广泛研究并且证实可降低恶性心律失常事件的只有奎尼丁，但奎尼丁副作用明显，一方面为胃肠道副作用，一方面其本身具有强的致心律失常作用，可导致TdP，因而奎尼丁仅限制植入ICD后仍有反复室速发作，或猝死高危患者，但存在ICD植入禁忌症的患者。对于无症状的Brugada综合征患者，不建议应用奎尼丁。

     西洛他唑等也被应用于Brugada综合征，但并未发现能够降低恶性心律失常的风险。对于Brugada综合征患者合并室速风暴，及反复出现室速、室颤者，异丙肾上腺素有效。Ito电流特效抑制剂来治疗Brugada综合征，尚在研发中。

     ■射频消融：

     ICD植入后反复发作室速，导致ICD反复放电的患者，可尝试射频消融，但射频消融不能代替ICD植入。

     最后，各位对照上述内容，来看一下发生在小李身上的“恐怖故事”是怎么回事？又该如何对小李进行治疗呢？

     参考文献

     Priori SG, Wilde AA, Horie M, et al. HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes: document endorsed by HRS, EHRA, and APHRS in May 2013 and by ACCF, AHA, PACES, and AEPC in June 2013. Heart Rhythm2013;10:1932-63.

     Priori SG, Gasparini M, Napolitano C, et al. Risk stratification in Brugada syndrome: results of the PRELUDE (PRogrammed ELec-trical stimUlation preDictive valuE) registry. J Am Coll Cardiol2012;59:37-45.

     Olde Nordkamp LR, Vink AS, Wilde AA, et al. Syncope in Brugadasyndrome: prevalence, clinical significance, and clues from history taking to distinguish arrhythmic from nonarrhythmic causes. Heart Rhythm 2015;12:367-75.

     Probst V, Veltmann C, Eckardt L, et al. Long-term prognosis of patients diagnosed with Brugada syndrome: results from the FINGER Brugada Syndrome Registry. Circulation2010;121:635-43.

     Gallagher MM, Forleo GB, Behr ER, et al. Prevalence and significance of Brugada-type ECG in 12,012 apparently healthy European subjects. Int J Cardiol 2008;130:44-8.

     Mizusawa Y, Morita H, Adler A, et al. Prognostic significance of fever-induced Brugada syndrome. Heart Rhythm2016;13:1515-20.

    

    

    http://weixin.100md.com
返回 医学界心血管频道 返回首页 返回百拇医药