实用!急性心肌梗死合并急性心脏压塞的常见原因与处理
2017/10/12 医学界心血管频道

    

     早发现,早处理。

     整理 | Ivy.K

     来源 | 医学界心血管频道

     急性心包压塞是极严重的并发症,急性心梗(AMI)的心脏压塞是AMI除心源性休克外第二大死因,占AMI死亡率的15-20%,一旦发生后果极其危重,甚至危及患者生命。

     10月12号,在第二十八届长城国际心脏病学会议中“急诊危重症”的分论坛中,来自沈阳军区总医院的荆全民教授带来了《急性心肌梗死合并急性心脏压塞的常见原因与处理》的精彩讲课,以下是小编整理的重要内容,分享给大家。

    

    荆全民教授现场演讲

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     AMI合并急性心脏压塞的常见原因

     ■ 冠脉血管原因

     AMI时操作不当造成冠脉破裂使心包积血,主要病变因素有:①较大号球囊进行高压扩张;②球囊那个在过高充盈压下破裂,可对局部血管壁造成喷射性损伤;③高度膨胀的球囊将支架金属结构强力外推至血管壁造成管壁损伤;④导丝及球囊误入血管外损伤或错误扩张;⑤AMI掩盖了远端的心肌肌桥。

     ■ 心肌因素

     AMI后梗死的心肌变薄,易破裂,是引起AMI合并急性心脏压塞的常见原因,总发生率难估计,临床与尸检结果差别较大。

     ■ 外源性因素

     AMI合并系统性红斑狼疮、尿毒症、粘液性水肿。

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     AMI合并急性心脏压的表现与征象

     ■破裂发生前

     患者往往有较剧烈的胸痛反复发作,对镇痛药反应不佳。

     ■ 破裂发生时

     患者出现意识丧失、呼吸停止,心包穿刺可抽出血性不凝液体。

     ■ 破裂发生后

     出现电机械分离,复苏无效可致患者死亡。

     此外,国外文献报道,心梗急性心包填塞的早期,由于心肌纤维机械收缩,使得心肌桥段血管受到不同程度的压迫,从而造成血管狭窄,心肌肌桥在冠脉造影上的表现称为“挤牛奶(Milking like)”征象。

    

    Milking like现象

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     AMI合并急性心脏压的处理与策略

     主要有心包穿刺、维持血容量、球囊在穿孔部位充盈封堵、PTFE带膜支架、外科手术等。

     实战演练

     心脏游离壁破裂早期心包填塞的处理

     62岁男性,因突发胸痛4小时,于2015年7月21点至我院胸痛中心。

     查体:心率80 次/分,呼吸18 次/分,血压131/88 mmHg,未见明显阳性体征。急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-V9导联ST段抬高0.2-0.3 mv,实验室检查示CK229 u/l,CK-MB 24 u/l,超敏TnT0.087 ng/ml,诊断为冠心病、急性下侧后壁心肌梗死KillIP Ⅰ级、高血压3级。

     冠脉造影示右冠状动脉大致正常,左回旋支远段99%次全闭塞,此时患者主诉胸痛加重,性质与发病无明显改变。6F指引导管至左冠口,导丝顺利达到OM2远端,经导丝推送2.0 mm*15 mm球囊10ATM扩张病变1次。

    

    球囊扩张

     支架释放后“Milking like”现象发生,患者明显烦躁,意识丧失,心电监护提示室颤,立即给予电除颤4次后恢复窦性心律,意识恢复,心率116 次/分,血压62/50 mmHg,透视心包可见心包积液。

    

     支架释放后,出现“Milking like”现象

     心包穿刺后并置入6F鞘管及双J导管,引血性液约150 ml,患者心率85 次/分,血压110/70 mmHg,快速静脉补液,自体血液回输。停用升压药后患者血压稳定于130/70 mmHg左右,心率80 次/分,回抽心包引流微量,急查床旁心脏超声提示心包积液约5 mm,心外科会诊认为暂无手术指征,暂返监护室。

     当晚2点左右,病情再次出现变化,患者血压再次下降至70/50 mmHg,心率120 次/分,立即经心包置管再次反复抽吸约1000 ml血性积液,继续自体血回输。

     遂决定立即返回导管室复查冠脉造影,尽可能封堵破裂口,同时请心外科急会诊,行开胸探查术。

     6点左右,外科医师手术成功打开心包,取出心包内血凝块约400 ml,探查心脏发现左心室游离壁近心尖部有1 cm*3 cm、0.5 cm*0.5 cm的两个透壁破口,心外科立即在体外循环、心脏停跳下行左心室破裂修补术,10:20手术成功结束。

    

     心外科采取心室游离壁“三明治”补片缝合方式,图为修补后的心脏左心室侧壁。

     术后3小时患者生命体征平稳,当日心包引流量约80 ml,术后次日给予阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd,并拔除心包留置管,6日后出心外科监护室,心脏彩超提示左心室收缩功能较好,EF56%,10天后予以出院。

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     总 结

     AMI急性心脏压塞在临床并不少见;

     术中及时发现心包填塞并早期处理,自体血液回输技术起到了非常重要的作用;

     联合心外科治疗是最终的治疗途径。

     第二十八届长城国际心脏病学会议、亚太心脏大会2017、国际心血管病预防与康复会议将于2017年10月12日-10月15日在中国北京国家会议中心召开,作为心血管领域具有重要学术影响力的大会,此次大会汇聚了国内外心血管领域的知名专家,各地学者纷至沓来,畅谈心血管诊疗领域的最新进展和创新性研究成果,学术氛围十分浓厚。《医学界》将持续为您呈现更多精彩内容,敬请关注!

    

    

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