纠结!颅内出血后究竟能不能恢复使用抗凝药?
2017/10/31 医学界心血管频道

    

     这个问题,让全世界的神经科医生都感到异常烦恼……

     作者|余周伟

     来源|医学界神经病学频道

     在医学中,有争议的问题非常多,这些争议往往是两难带来的。临床中,处理这种问题最纠结,也最考验医生的思维水平。

     ■ 在脑血管病领域,有一个问题让全世界的神经科医生都感到异常烦恼,那就是:

     ■ 房颤的患者,如果发生颅内出血,该不该恢复之前一直使用的口服抗凝药?

     ■ 如果可以,那么又选择什么时机,也就是颅内出血后多久恢复使用?

     对于有房颤和安装有机械心脏瓣膜的患者来说,抗凝治疗可以减少卒中和心肌梗死的风险;然而,抗凝药也会增加颅内出血的风险。

     ■ 问题来了,如果上述患者发生颅内出血,是否应该恢复使用抗凝药?

     为了回答这个问题,来自纽约的一个研究团队做了一个系统回顾和meta分析,总结了恢复使用抗凝药与再发脑出血及血栓栓塞之间的关系,文章在线发表在2017年4月17号的《Sroke》杂志上。

     该项分析一共入组了8个研究,共5306个颅内出血患者,所有患者使用的抗凝药是维生素K拮抗剂。结果显示:

     恢复使用抗凝药和血栓栓塞并发症风险降低明显相关。(Reinitiation of anticoagulation was associated with a significantly lower risk of thromboembolic complications)

     这一点不意外,关键是下面一条。

     没有证据显示恢复使用抗凝药会增加颅内出血的再发风险。

     (There was no evidence of increased risk of recurrent ICH after reinstatement of anticoagulation therapy)

     这个结论,发出了一个信号:颅内出血后,恢复抗凝药的使用是安全的。

     看到这,对于很多保守、严谨的医生来说,仍然是不放心的。总感觉“没有证据(no evidence)“这种措辞,底气有点弱。有没有更强的证据呢?有的。

     ■ 在2017年的国际卒中大会(International Stroke Conference,ISC 2017)上,来自美国马萨诸塞州波士顿综合医院的Alessandro Biffi博士团队报告了一个最新的研究结果。

     他们做了一个meta分析, 入选的患者中,641名非脑叶出血,386名脑叶出血,所有患者预先都接受抗凝药治疗。最后得出结论:

     原发性颅内出血后,恢复使用口服抗凝药可以改善结局,比如减少死亡率,提高功能预后,当然,还可以减少缺血性卒中风险。

     而且,上述效果和出血的部位是否在脑叶无关。

     (We found that oral anticoagulation therapy resumption after both lobar and nonlobar ICH was associated with decreased mortality risk, improved functional outcome, and decreased ischemic stroke risk," said primary investigator, Alessandro Biffi, MD)

     这个结论底气更足,颅内出血后恢复使用抗凝药,不仅安全,而且,还有很多好处。

     之所以要区分脑叶出血和非脑叶出血,是因为这两种出血牵涉的基础疾病不同,预后也不同。

     脑叶出血(包括皮层),和脑淀粉样血管病显著相关,同时也有着更高的复发率。而非脑叶出血更多提示的是高血压引起的小血管病变。

     对于脑叶出血来说,恢复使用抗凝药的困境更大,然而,之前的研究一直都没有关注过脑叶与非脑叶出血在恢复使用口服抗凝药后功能预后方面的区别。

     Alessandro Biffi博士团队回答了这个问题:

     不管是脑叶出血还是非脑叶出血,恢复使用口服抗凝药与1年后死亡率降低相关;与功能预后改善相关。

     这里面还埋着一个问题,抗凝药有很多种,包括维生素k 拮抗剂,还有很多新型口服抗凝药,这些药物在上述这个两难问题上有什么差别吗?

     ■ 关于这个问题,《Sroke》杂志那篇文章的作者是这么回答的:

     和华法林相比,新一代的口服抗凝药(NOACs)的颅内出血风险更低。

     和华法林相关颅内出血相比,NOACs相关颅内出血的血肿体积更小,功能预后更好。

     (the new generation of oral anticoagulants (NOACs) have a significantly lower ICH risk than does warfarin. They also note that emerging data suggest that patients with NOAC-associated ICH have smaller hematomas and better functional outcomes in comparison with warfarin-associated ICH)。

     看来,在这一回合上,NOACs完胜华法林。

     ■ 剩下的问题是:抗凝药的使用时机

     如果过早恢复使用抗凝药,可能会增加再发颅内出血的风险;反过来,如果过度保守,不必要的拖延抗凝药的使用,又可能会增加患者的栓塞风险。

     什么时候用?标准答案是:还没有定论。

     但是,不用绝望,这里有个数据可以参考。

     ■ 2016年欧洲心脏病协会制定了一个指南,他们建议:

     可以考虑在颅内出血后4-8周恢复口服抗凝药。

     (the latest ESC guidelines include a consensus statement saying that restarting oral anticoagulants 4 to 8 weeks after the ICH could be considered)

     总结

     颅内出血后,没有证据显示恢复使用抗凝药会增加颅内出血的再发风险。

     颅内出血后,恢复使用口服抗凝药可以改善结局,包括减少死亡率,提高功能预后,减少缺血性卒中风险;且上述效果与是否为脑叶出血无关。

     参考文献

     1.Santosh B. Murthy, Ajay Gupta, Alexander E, Stroke. Published online April 17, 2017.

     2.Resuming Anticoagulants After ICH: A Cautious Nod-Medscape-May 01,2017.

     3.International Stroke Conference (ISC) 2017. Abstract LB6. Presented February 23, 2017.

     4.Resuming Oral Anticoagulation Benefits Even After Lobar ICH-Medscape-Feb 24,?2017.

     5.Safe, Still Works: Post-ICH Oral Anticoagulation for Atrial Fibrillation - Medscape - Sep 01, 2016.

     作者介绍

    

     余周伟

     神经病学硕士,主治医师

     熟悉神经内科常见病多发病的诊疗

     擅长科普写作

     在知乎有健康科普专栏

     (知乎ID:神经内科余医生)

     征 稿

     投稿邮箱:yxjxxg@yxj.org.cn

    

    

    http://weixin.100md.com
返回 医学界心血管频道 返回首页 返回百拇医药