冠心病合并心衰，如何用药看这里
2017/11/1 医学界心血管频道

    

     由于冠状动脉介入治疗的普及，急性心肌梗死(AMI)血运重建治疗使心肌梗死患者的存活率大大提高，冠心病已成为心衰的主要原因，多达1/3的代偿性急性心衰和11%的新发急性心衰患者急性冠脉综合征(ACS)为促发因素。本期将为各位医师介绍冠心病合并急性心衰患者应如何诊断、评估及相关治疗。

     来源｜嘉音(微信ID：c9887yy)

    

     冠心病合并急性心衰的诊断

    

     诊断要点：

     明确患者的冠心病史或明确患者典型胸痛症状的基础上，出现严重的呼吸困难、气喘、咳粉红色泡沫样痰、双肺湿啰音、心音低钝、舒张期奔马律等典型临床症状和体征，即可作出诊断。

     若患者临床症状不典型、重症合并其他并发症，诊断可能存在困难，需要完善实验室标志物、心电图、影像和超声等检查以明确诊断，包括胸部X线片、12导联心电图，心肌肌钙蛋白I或T、血清白蛋白、肾功能、电解质和血常规。B型钠尿肽(BNP)和氨基末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)对诊断有很大意义。

    

     冠心病合并急性心衰的评估

    

     对于AMI患者，急性心力衰竭严重程度分级推荐使用Killip法，根据临床表现和血流动力学状态分级。这种分级方法有助于判断心肌受累面积和患者预后，同时对是否选择积极再通治疗具有指导价值，分级越严重，再通治疗的获益越明显。

     表1 急性心肌梗死的Killip法分级

    

    

     冠心病合并急性心衰的治疗

    

     冠心病合并急性心衰的治疗，包括急性心衰的治疗和内在冠心病的治疗。

     1.急性心衰的即刻处理

     ①一般治疗：

     迅速开通静脉通道，心电、血压及血氧饱和度监测。严格限钠(2.0 g/d)；中度低钠血症(血清钠<130 mmol/L)或其他液体潴留的患者每日液体摄入量应<2000 ml；保持每日出入量负平衡约500 ml，严重肺水肿者水负平衡为1000 ～ 2000 ml/d。

     ②氧疗：

     视病情给予高流量吸氧(吸氧浓度> 50%)、面罩吸氧或无创呼吸机辅助治疗，若病情严重出现呼吸节律异常，随时准备行气管插管/切开接有创呼吸机辅助治疗。

     ③体位：

     如患者因呼吸困难不能平卧，立即嘱患者取半卧位或坐位，双腿下垂以减少回心血量。

     ④吗啡：

     一般用于严重急性心力衰竭的早期阶段，特别是患者出现不安和呼吸困难时。

     用法：吗啡5～10 mg 缓慢静脉注射，必要时间隔15分钟重复给药，共2～3 次。如患者极度呼吸困难伴大汗，血压偏低时可先予吗啡皮下注射3～5 mg，观察3～5分钟症状有无加重。部分患者使用吗啡后会出现呕吐，注意避免呕吐物误吸。

     伴明显和持续的低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁用吗啡。

     ⑤利尿剂

     用法：呋塞米20～40 mg或托拉塞米10～20 mg 静脉注射，2分钟内注射完毕，10分钟内起效；如用药半小时后症状未缓解，肺部啰音未减少，加大利尿剂用量，静脉注射后静脉滴注维持，呋塞米最大剂量400 mg/d，托拉塞米最大剂量200 mg/d。

     长期使用利尿剂容易出现电解质紊乱，特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应注意监测血钾、血钠水平变化。

     ⑥血管扩张剂

     硝酸酯类药物：硝酸甘油静脉滴注起始剂量为5～10 μg/min，每5～10分钟递增5～10μg/min，控制收缩压为90～100 mmHg。如连续应用数天，需每天增加剂量，以减轻其耐药性。

     硝普钠：适用于严重心力衰竭、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。宜由小剂量10μg/min 开始，可酌情逐渐增加至50～250μg/min，静脉滴注，疗程不应超过72 小时，使用过程中应注意避光、密切监测患者血压及肝肾功能。

     奈西立肽(重组人脑利钠肽，rhBNP)：先给予负荷剂量1.5～2.0 μg/kg，缓慢静脉注射，继以0.01 μg/(kg?min)静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般为3天，不超过7天。

     收缩压水平是评估该类药物是否适宜的重要指标，收缩压>110 mmHg 的患者通常可安全使用；收缩压为90～110 mmHg 的患者应谨慎使用；收缩压<90 mmHg 的患者禁用。

     ⑦正性肌力药

     洋地黄类药物：毛花苷C 0.2～0.4 mg缓慢静脉注射，2～4小时后可再用0.2mg，伴快速心室率的心房颤动患者可酌情适当增加剂量。AMI急性期患者24小时内不宜使用洋地黄类药物。

     多巴胺：2～5μg/(kg?min)静脉滴注，有利于改善急性心力衰竭患者的病情。小剂量[< 3 μg/(kg?min)]有选择性地扩张肾动脉，促进利尿作用；大剂量[>5μg/(kg?min] 应用有正性肌力作用和血管收缩作用。>10 μg/(kg?min)时可增加左室后负荷和肺动脉压，对患者不利。

     多巴酚丁胺：起始剂量为2～3μg/(kg?min)静脉滴注，最高可用至20μg/(kg?min)。

     正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐使用多巴酚丁胺和多巴胺。

     磷酸二酯酶抑制剂：米力农，负荷剂量25～75μg/kg，5～10分钟缓慢静脉注射，后0.25～1.0μg/(kg?min)维持静脉滴注，每日最大剂量不超过1.13 mg/kg。

     左西孟旦：起始剂量为6～12μg/kg 静脉注射(> 10 分钟)，继以0.1 μg/(kg?min)静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压< 100 mmHg 的患者，不需负荷剂量，可直接使用维持剂量，防止发生低血压，应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。

     2.急性心衰的冠心病处理

     冠心病合并ACS 的急性心力衰竭患者心肌酶水平多明显升高，需抗凝及早期血管再通治疗。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并严重心衰或急性肺水肿患者，应考虑早期血管重建，包括直接PCI或急诊冠脉旁路移植术(CABG)。STEMI发病12~24h时，出现血流动力学不稳定患者，溶栓治疗是合理的。非ST段抬高型ACS合并急性心衰应早期行血管重建治疗，如果血流动力学不稳定，可行紧急血管重建术。合并心源性休克，经冠脉造影证实严重左主干或多支血管病变，并在确认PCI无效时，可积极考虑抗心衰药物治疗、机械通气、IABP等辅助下，甚至可在体外循环支持下立即行CABG术。无心绞痛和无存活心肌不推荐PCI和CABG。

     3. 右心室梗死合并急性右心衰竭的治疗

     ①扩容治疗：

     右心室AMI 引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭表现时，宜扩张血容量。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺；

     ②药物选择：

     不宜使用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压；

     ③注意事项：

     如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。

     参考资料：

     1.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会. 冠心病合理用药指南. 中国医学前沿杂志(电子版),2016年第8卷第6期.

     2.梁峰,沈珠军. 冠心病合并急性心力衰竭的诊治现状和展望. 临床内科杂志, 2016 , 33 (1) :16-20.

     3.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心血管病预防指南[J].中华心血管病杂志,2011,39(1)：3-22.

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