心内科医生必备：7大临床鉴别诊断“神器”
2017/11/9 医学界心血管频道
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作者丨金迪
来源丨医学界心血管频道
心内科临床工作中，我们常常接触很多不明原因晕厥、低血压的病人，也会遇到可疑自主神经功能紊乱或可疑冠心病的患者，这时候我们会安排患者做一些专科的试验检查，如体位试验、直立倾斜试验、心得安试验、运动负荷试验等。
这些检查大都成本偏低，价格为大众所接受，已然成为临床工作中鉴别诊断的“神器”。然而，繁杂的工作也会使我们不经意间混淆它们适用和禁忌条件，本文将总结这些易混淆点并提炼总结，掌握它们便可运用自如，游刃有余。
1. 体位试验
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自主神经功能紊乱、体位性低血压、不明原因的晕厥发作者行卧立反射或立卧反射，可以用于交感神经功能亢进、迷走神经功能亢进、直立性低血压等疾病的诊断。
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1. 适应症：自主神经功能紊乱，体位性低血压，不明原因的晕厥发作者。
2. 禁忌症：体质虚弱，严重脏器功能衰竭者。
3. 检查时要求：
① 卧立反射：病人平卧休息20分钟，每3-5分钟测量1次上臂血压与脉搏，或用多导记录仪同步记录血压、心率、心电图。待血压、心率稳定后，请病人迅速站立，继续监测上述参数，直至血压恢复到原水平。
② 立卧反射：病人直立，监测血压、心率，待稳定后迅速平卧，继续监测上述参数，直至血压稳定或恢复到立位水平。
4. 检查结果及初步判断：
(1)结果：
①卧立反射结果分析：站立后收缩压下降15-20 mmHg，或心率增加6-24次/分为阳性，若低于上述值为阴性。站立后收缩压下降> 20 mmHg，或心率增加速>24次/分，或有晕厥发作为强阳性。②立卧反射结果分析：卧位后脉搏减少8-12次/分为阳性，>12次/分为强阳性。
(2)初步判断：
①交感神经功能亢进的表现：卧立反射心率增加>24次/分，或心率达100-120次/分以上。②迷走神经功能亢进的表现：立卧反射心率减少>12次/分。③直立性低血压的表现：卧立反射阳性，直立时收缩压与舒张压均下降，心率变化较轻，提示由中枢调节功能异常所致；直立时收缩压下降，舒张压上升，提示末梢血管扩张，回心血量减少，心排血量下降所致。
2. 直立倾斜试验
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反复晕厥发作排除器质性病变、随访评价神经源性晕厥的患者行基础倾斜试验、必要时联合药物激发试验，可用于直立体位性心动过速综合征、直立位低血压、血管迷走性晕厥等疾病的诊断。
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1. 适应症
不明原因晕厥且无器质性心脏病证据，或虽有器质性心脏病但排除了其本身所致的反复晕厥发作的患者；房室传导阻滞或病态窦房结综合征伴晕厥患者安置起搏器后仍然发生晕厥，且排除了起搏器故障者；随访评价神经介导性晕厥治疗效果；评价周围神经病或自主神经功能不全患者的不明原因晕厥；评价反复发作的头晕或濒临晕厥。
2. 禁忌症：
房室传导阻滞或病态窦房结综合征导致的晕厥且未安置起搏器的患者；发热、急性炎症、严重高血压、急性冠脉综合征、心功能不全等患者。
3. 检查时要求：
(1)患者安静平卧10分钟，建立静脉通道，检查时输注普通生理盐水，连续或密切监测心率与血压，并进行相应记录，最好同时配带动态心电图记录。基础倾斜试验：倾斜60°~80°，一般为70°，持续30~45分钟，或至出现阳性反应终止试验。
(2)基础倾斜试验结束时，若未取得诊断结论，可以选择以下任一种药物激发试验方法：
①患者恢复平卧位，静脉滴注异丙肾上腺素1μg/分，起效后(心率增加10%)再次倾斜70°并维持10分；如果仍未激发，增加异丙肾上腺素的剂量至3μg/分(心率增加20%)、5μg/分(心率增加30%)，重复上述步骤。
②患者恢复平卧位，静脉滴注异丙肾上腺素3μg/分，待心率增加至100~120/分，再次倾斜70°，维持药物静脉滴注，若出现阳性反应或患者出现交界区心律、频发室性早搏、室性心动过速、高血压或心绞痛等任何一种情况，立即终止试验，如果持续10~15分钟没有阳性反应即为阴性，终止试验。
③药物选择除了异丙肾上腺素，还可以使用硝酸甘油(0.2~0.3 mg)舌下含化，倾斜70°并维持10~20分钟，若没有出现阳性反应则试验结果为阴性。
4. 检查结果及初步判断：
(1)结果：
受试者在倾斜过程中出现晕厥或接近晕厥症状(濒临知觉丧失、严重头晕、虚弱无力、黑蒙、听力遥远或丧失、恶心、面色苍白、大汗、维持自主体位困难等症状之一项或几项)，同时伴有以下情况之一者，为倾斜试验阳性：①收缩压≤70mmHg或较倾斜前降低50%，有的患者即使血压未达到此标准，但已出现晕厥或接近晕厥症状，仍应判为阳性；②心动过缓(以下表现之一：心率<50次/分，交界区心律持续10s、窦性停搏≥3s，心率下降超过倾斜位最大心率的30%)。
(2)初步判断：
a.直立体位性心动过速综合征的表现：心率增加>30次/分或脉搏持续120次/分，多主诉有心悸，乏力，晕厥前兆。
b.直立位低血压的表现：收缩压降低至少20 mmHg或舒张压降低至少10 mmHg。
c.血管迷走性晕厥的表现：通常表现为血压的突然下降并伴有症状，多发生于倾斜试验开始10分钟以上，常伴有心动过缓。血压下降和心率减慢可不完全平行，以心率减慢为突出表现者为心脏抑制型，以血压下降为突出表现者，心率轻度减慢为血管抑制型，心率和血压均明显下降者为混合型。
d.自主神经功能异常的表现：收缩压和舒张压即刻且持续降低而心率无明显增长，导致意识丧失，多伴有多汗，便秘，怕热等自主神经功能紊乱的表现。
e.心理因素反应的表现：有症状而没有相应的心率血压变化。
f.脑性晕厥的表现：在倾斜试验中脑血管超声检查提示脑血管收缩，而无低血压或心动过缓。
3.阿托品试验
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心电图提示窦性心动过缓 、P-R间期延长的患者口服适量阿托品后监测心率和体表心电图的变化情况，可判定窦房结的功能，主要用于辅助诊断病态窦房结综合症 。
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1. 适应症：
辅助诊断病态窦房结综合症 ；判断P-R间期延长的临床意义；鉴别窦性心动过缓 与2：1窦房阻滞；鉴别二度1型与2型房室传导阻滞 ；协助鉴别室上性心动过速与室性心动过速 。
2. 禁忌症：前列腺肥大；青光眼；避免于高温天气使用。
3. 检查时要求：
取阿托品0.02-0.04 mg/kg，一般为0.03 mg/kg，临床应用中一般不超过2毫克，溶于生理盐水2-5 ml中，静脉注射，1分内注射完毕，记录5分钟内最快窦性心率。记录1、2、3、4、5、10、15和20分钟 II导联体表心电图、观察心率变化情况。一般注射后于2~3分钟时心率最快。
4. 检查结果及初步判断：
窦房结功能测定：如窦性心律不能增快到90次/分和(或)出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性；如窦性心律大于90次/分为阴性，多为迷走神经功能亢进所致。
4. 心得安试验
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青、中年女性行心电图示ST段或T波功能紊乱的患者口服适量心得安后再监测心电图变化，可用于交感神经功能亢进等疾病的诊断，如结果阴性也可一定程度暗示心肌病变的可能。
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1. 适应症：
适用于临床上疑有自主神经系统功能紊乱，同时伴有窦性心动过速 、心悸、气短、多汗 、失眠等，心电图T波 低平或轻度倒置、ST段轻度压低者，特别是青、中年女性患者。
2. 禁忌症：
重症器质性心脏病 且合并心力衰竭 者、严重低血压、严重窦性心动过缓 、房室传导阻滞 、慢性肺部疾患(如支气管哮喘 、慢性支气管炎 、肺气肿 、肺源性心脏病 、肺动脉高压)、糖尿病、妊娠、肝肾功能不全等。
3. 检查时要求：
受检者停用影响ST-T改变的药物(如洋地黄制剂、β受体 阻滞药、利尿药等)三天以上。
(1)口服心得安试验：服药前记录常规12导联心电图，不少于5～7个心动周期。要求图形清晰、基线 稳定、无干扰波。受试者口服心得安20 mg，分别记录服药后30分钟、1h、2h的12导联心电图，与服药前的12导联心电图进行对比分析。
(2)静脉注射心得安试验：于注射前记录常规12导联心电图，静脉注射心得安5mg(5分钟)，记录注药后5、10和25分钟12导联心电图，与服药前12导联心电图进行对比分析。目前少用。
4. 检查结果及初步判断：
(1)如用药后ST段恢复到等电位 线，T波 由药前的低平甚至倒置转为直立者为心得安试验阳性 ，提示用药前ST-T改变是由交感神经功能亢进所致。
(2)如用药后ST-T异常无变化者为心得安试验阴性，提示可能存在心肌病变。心得安 可以使心脏耗氧量减小，在一定程度上可以使心肌缺血性ST-T改变好转。
5. 发泡试验
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经颅多普勒超声(TCD)发泡试验是通过对脑血管的双通道监测，探查脑血管内少量的气体微栓子信号，筛查卵圆孔未闭，发现潜在脑梗死危险因素，对预防脑缺血发作有一定参考价值。
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1. 适应症：
对卵圆孔未闭进行诊断性检查的标准适应症包括：卒中、TIA、无症状脑梗死的患者，并且无明显颈动脉疾病，无易形成栓塞的心律失常；偏头痛特别是有先兆偏头痛患者；减压病患者；潜水员或航天员上岗前检查。
2. 禁忌症：不能进行静脉注射混合生理盐水的患者。
3. 检查时要求：
准备2支10 ml注射器，一支抽9 ml盐水和1 ml空气。用三相开关连接2个注射器，用21号或更大的蝶式注射针头，针头注入肘前静脉，通过一个塑料伸缩管与三相活塞相连。如果应用止血带，穿刺成功后去掉止血带，并推入少量盐水以清除针口的血液。用纸胶带穿过针头的碟形根部，来固定针头。通过三相开关将少量血液抽入1个针管。(血液的作用是增加气泡在血液中的悬浮时间以确保可探测到)在注射前，应充分振荡盐水、空气和血液制成血、盐水和空气的混悬液。制成的微泡造影剂将在Valsalva动作时进行注射。
4. 检查结果及初步判断：
(1)结果：注射手振生理盐水后，微泡将随着静脉血流从肘前静脉流到右心房。如受检病人不存在右向左的分流，微泡将进入右心室，沿肺动脉进入肺循环，不会进入体循环动脉。
如受检病人存在右向左分流时，微泡可从右房直接进入左房而不经过肺循环滤过，从左房到左室进入主动脉，再从主动脉三个分支进入体循环，TCD装置就可在脑部探测到微泡信号，并可根据微泡的数量判断分流程度。
TCD因其为非侵入的方式使病人轻松完成标准的Valsalva动作，此方面优于经食道超声。Valsalva动作可使右心压力增加，从而增加卵圆孔开放的机率和面积，可使TCD检查的阳性率提高；未行Valsalva动作检查阳性的患者，做Valsalva动作之后可使探测出的微泡数目增加。
除了TCD，还可行经胸超声心动图右心造影，根据右心显影后左心房微泡出现的时间以及进入左心房的微泡数量来评定结果。
(2)初步判断：发泡试验阳性提示存在右向左分流的情况：卵圆孔未闭、肺动静脉瘘或遗传性出血性毛细血管扩张症。
6.心电图运动负荷试验
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不典型胸痛或可疑冠心病患者行心电图运动负荷试验，评估患者运动能力、临床症状、血流动力学和心电图改变等鉴别诊断是否存在冠脉病变。
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1. 应症：
对不典型胸痛或可疑冠心病患者进行鉴别诊断，已知或可疑冠心病患者的严重程度、危险性、心脏负荷能力和预后的评价，急性心肌梗死出院前预后评估、制定运动处方，评价冠心病的药物或介入手术治疗效果，进行冠心病易患人群流行病学调查筛选试验。
2. 禁忌症：
(1)绝对禁忌证：①急性心肌梗死(2天内)；②高危的不稳定型心绞痛；③未控制的伴有临床症状或血流动力学障碍的心律失常；④有症状的严重主动脉狭窄；⑤临床未控制的心力衰竭；⑥急性心肌炎或心包炎；⑦急性主动脉夹层分离；⑧急性肺栓塞或肺梗死；⑨急性非心脏性功能失调影响运动试验或被运动试验加剧；⑩躯体障碍影响安全性或运动量。
(2)相对禁忌证：①冠状动脉左主干狭窄；②中度狭窄的瓣膜性心脏病；③血清电解质紊乱；④严重高血压(收缩压>200 mmHg和/或舒张压>110 mmHg)；⑤快速性心律失常或缓慢性心律失常；⑥肥厚型心肌病或其他流出道梗阻性心脏病；⑦高度房室传导阻滞；⑧精神或体力障碍而不能进行运动试验。
3. 检查时要求：
该试验类型包括平板运动、踏车运动等。运动中应通过监视器对心率、心律及ST-T改变进行监测，并按预定的方案每3分钟记录心电图和测量血压一次。在达到预期亚极量负荷后，使预期最大心率保持1～2分钟再终止运动。运动终止后，每2分钟记录1次心电图，一般至少观察6分钟。如果6分钟后ST段缺血性改变仍未恢复到运动前图形，应继续观察至恢复。试验过程中应注意观察受试者有无心绞痛、呼吸困难、疲劳、苍白、皮肤湿冷、跛行及下肢关节疼痛，必要时应及时终止试验。
4. 检查结果及初步判断：
(1)结果：主要通过运动能力、临床症状、血流动力学和心电图改变等方面进行评估。
(2)初步判断：
阳性标准：①运动中心电图出现 ST 段下斜型或水平型下移≥0.1 mV，持续时间>1分钟。②运动试验时出现的缺血性胸痛，特别是导致运动试验终止的心绞痛具有重要的临床意义。受检者在运动中出现上述两种情况之一，表示患者可能存在冠脉病变。
运动试验的敏感性是指冠状动脉缺血性心脏病患者经运动试验发现异常的百分比，特异性是指无冠状动脉缺血性心脏病患者运动试验正常的百分比。运动试验中ST段下斜型或水平型下移1 mm的敏感性和特异性分别是50%和90%。目前研究显示，运动诱发的ST段改变，在单支血管病变时不能准确反映冠脉病变部位。但如运动试验引起ST段在多导联同时出现显著改变，则能较准确地提示多支冠脉病变。
7. 盐水输注试验
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基础醛固酮水平较正常增高，肾素、血管紧张素受抑制的患者可行盐水试验用于原发性醛固酮增多症的诊断。
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1. 适应症：
鉴别原发性醛固酮增多症，原发性醛固酮增多症、特发性醛固酮增多症疑似的相关症状者。
2. 禁忌症：严重心功能不全患者。
3. 检查时要求：
受试者卧床过夜，次晨8时采血测肾素活性和醛固酮水平作为对照。从上午8点至12点均匀滴注生理盐水1250ml，输注结束时，再次采血测定肾素活性和醛固酮水平。
4. 检查结果及初步判断：
(1)结果：正常情况下，盐水输注后，血钠及血容量的增加，大量钠盐进入肾单位远曲小管，可抑制肾小球旁细胞肾素的分泌，从而抑制血管紧张素-醛固酮的分泌，使血中肾素、血管紧张素、醛固酮水平降低。如果患者基础醛固酮水平较正常增高，肾素、血管紧张素受抑制，盐水输注后、醛固酮水平仍较高，未被抑制，则支持原发性醛固酮增多症诊断。
(2)初步判断：肾上腺皮质醛固酮分泌瘤病人，高钠对醛固酮分泌无抑制效应，血浆醛固酮水平不被抑制。特发性醛固酮增多症患者，可出现假阴性反应，即醛固酮分泌受到抑制。
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