揪出难治性心力衰竭“10大”元凶
2017/11/26 医学界心血管频道
导致难治性心力衰竭的常见“元凶”有哪些呢？
来源丨心希望快讯
难治性心力衰竭的处理常被认为是考验临床医生的终极考试，处理此类疾病时首先需要明确诊断和病因，对可纠正的心力衰竭病因和诱因进行积极处理。
那么导致难治性心力衰竭的常见“元凶”有哪些呢？北京大学第三医院祖凌云教授对此进行了盘点。
元凶1：心脏合并症
1.慢性风湿性心脏瓣膜病患者并发风湿活动
提示存在潜在性风湿活动的特点：① 低热或体温正常，但伴有较明显的出汗；② 有关节不适感；③ 经常感冒、咽炎，并伴有心悸、气短；④ 出现原因不明的肺水肿，系由活动性心肌炎致左心收缩功能减弱，或由于风湿间质性肺伴有毛细血管通透性增加所引起；⑤ 常出现心律紊乱，如期前收缩、阵发性心动过速或心房颤动；⑥ 血沉在右心力衰竭时常不增快，但当病情好转后反而增快。
2. 并发感染性心内膜炎
3. 冠心病并发乳头肌功能不全及心肌梗死并发房室间隔穿孔(单用药物难以治愈，常需手术治疗)
4.二尖瓣脱垂综合征并发腱索断裂
5.各种心律失常
元凶2：肺部感染
严重心力衰竭以及老年心力衰竭患者合并肺部感染临床较为常见，且多呈不典型表现。
肺部感染在心力衰竭患者可能难以识别，因为心力衰竭患者胸部X线片上经常有间质纹理增多，体格检查时常闻及肺部啰音。
心内外感染均增加基础代谢及心肌耗氧量，交感神经兴奋，儿茶酚胺释放及心率增快等可致心力衰竭加重。在感染未控制时，心力衰竭难以控制。
元凶3：洋地黄中毒
洋地黄中毒可引起类似难治性心力衰竭的疲乏无力、昏睡和食欲缺乏，甚至可加重心力衰竭。因此，应努力寻找是否存在治疗不当，并设法纠正。
元凶4：电解质紊乱
1.低钾、低镁多见，低钾、低镁可导致室性心律失常，尤其在应用洋地黄患者中，可使心力衰竭加重、难治。
2.低钠血症，是利尿剂抵抗的常见原因，使心力衰竭加重或持续。
3. 酸中毒时心肌收缩力进一步抑制并对各种强心剂和血管活性药物的反应性减低，使心力衰竭加重或持续。
元凶5：贫血及营养不良
1. 贫血：NYHA分级IV级患者贫血发生率高达79%，是心力衰竭死亡的一个独立危险因素。纠正贫血，可改善患者临床症状，降低住院率、死亡率，提高生活质量。
2. 维生素缺乏：尤其是维生素B缺乏，本身就是心力衰竭的致病因素。
3. 心力衰竭恶液质：多发生在终末心力衰竭。
元凶6：甲状腺功能异常
甲状腺功能减退，可发生心肌间质黏液水肿，心肌变性，心包积液。甲状腺功能亢进，则引发高动力循环样变化，从而恶化心力衰竭或使心力衰竭治疗失效。
原有甲状腺疾病的心力衰竭患者和老年心力衰竭患者，心力衰竭治疗无效或心功能进行性恶化时应排除甲状腺功能异常(常为甲状腺功能低下)所产生的影响。
主要表现为阵发性或持久性心房颤动或扑动，而找不到其他原因，而且不能用洋地黄控制其快速的心率；收缩压高而舒张压不高，表现为脉压差大而找不到其他原因解释；窦性心动过速原因不明；心力衰竭原因不明，用洋地黄制剂不能满意控制。
元凶7：肾功能不全或心肾综合征
肾功能不全是心力衰竭患者一项可靠的预后独立预测指标，可加重心力衰竭，故应积极治疗。
元凶8：睡眠障碍
高达1/3的心力衰竭患者的睡眠呼吸暂停可引起间歇性低氧血症、高碳酸血症和交感神经激活。梗阻性睡眠呼吸暂停还可引发胸内负压反复发作和左室后负荷增高。
睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断需要多导睡眠监测。夜间吸氧、连续气道正压通气、双层气道正压通气和自动适配服务通气可用于治疗夜间低血氧症。
元凶9：抑郁症
抑郁症可使心力衰竭患者症状加重和预后不良，还可引起患者依从性差和社交孤立.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂被认为是安全的，而三环类抗抑郁药可引起低血压和心律失常，加重心力衰竭恶化。
元凶10：药物因素
1. 是否有引起低血容量、低心排量的药物：如不适当应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张剂、利尿剂。
2. 是否合并应用有钠潴留的药物：如皮质激素、雌激素、非类固醇抗炎药。
3. 是否合并应用负性肌力药物：如异丙比胺或钙拮抗剂。
祖凌云教授还将如何识别难治性心力衰竭可逆的诱因和原因，概括为“十四个有无”和“六个是否”，希望读者谨记。
“十四个有无”：(1)有无手术可以纠正的心脏疾病；(2)有无过度利尿；(3)有无洋地黄中毒；(4)有无负性肌力药物；(5)有无饮酒或饮茶；(6)有无甲亢或甲低；(7)有无风湿活动；(8)有无肺梗死；(9)有无肺部感染及亚急性感染性心内膜炎；(10)有无不易控制的心律失常；(11)有无贫血；(12)有无肝肾功能减退；(13)有无冠状动脉供血不足；(14)有无酸碱或电解质紊乱。
“六个是否”：(1)是否利尿剂发挥作用；(2)是否休息充分；(3)是否洋地黄足量；(4)是否血管扩张剂应用妥当；(5)是否体内液体潴留过多；(6)是否神经体液失衡被纠正。
最后，祖凌云教授强调，诊治难治性心力衰竭可分“三步走”：第一步，重新分析原因，甄别心力衰竭持续发展的因素；第二步，评价既往治疗方案的效果，完善常规治疗方案；第三步，强化心力衰竭的治疗，采取适当特殊的治疗方法。
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