医生们,病理报告背后的故事你们知道吗?
2016/9/30 医学界肿瘤频道

    

     医学界CSCO报道组:熊坨坨

     来源:医学界肿瘤频道

     临床医生遇上肿瘤,几乎都绕不开病理报告,可是,大家真的读对病理报告的意思了吗?明白报告结论背后有哪些含义吗?

     咱们就以前列腺癌的病理报告为例,看看有哪些曲折。

     CSCO进行到第三天,前列腺癌精准治疗专场热闹非凡。复旦大学肿瘤医院病理科甘华磊教授抛出了非常有意思的发言——外科医生、内科医生,你们知道病理报告背后的故事吗?

    

     (甘华磊教授,他的发言标题是:前列腺癌病理诊断与导读及其对临床指导意义)

     组织的处理共识建议

     处理送来的标本组织是病理科的第一道工序,在前列腺癌标本处理上,甘华磊有两条建议——

     1、病理医师应对前列腺穿刺标本的每一道组织分别进行评分,报肿瘤累及范围,并最终给出一个总的评分;

     2、前列腺根治(RP)标本建议左右分开,分别涂色,全部取材,有条件单位行整体组织学大切片效果佳。

     活检标本不诊断的范围

     活检标本Gleason评分2-5不诊断,因为——

     1、活检组织量少,无法判断肿瘤结节的周边是否规则;

     2、与根治标本的GS关联性很差,几乎所有都有评分升高;

     3、即使在泌尿病例专家中,诊断的重复性很低;

     4、误导病人和泌尿科医生,误以为是一个生物学行为惰性的肿瘤。

     且,根据Damneman研究:2-5分前列腺癌诊断率:1978年为27%,但是到2004年就变为1%左右了。

     前列腺大切片的优点

     前列腺大切片简单来说就是使用整个标本的切片。

    

    

     1、更好地定位肿瘤与分级评分,不遗漏高级别的肿瘤成分,提高TNM分期准确性;

     2、更好地评价肿瘤与切缘的关系;

     3、更好地估计肿瘤体积;

     4、有利于影像学的结合。

     复旦大学肿瘤医院的一些前列腺整体组织学大切片展示——

    

     RP标本病理预后因素

     I 类预后因素已被证实与预后密切相关,包括Gleason分级评分、病理分期(关注有无前列腺外侵犯pT3a)、切缘状况。

     II类 预后因素是研究较透彻的,有预后指导意义,但与预后重要性尚有待进一步证实。包括:肿瘤体积、组织学亚型、脉管侵犯,DNA倍增术。

     III 类预后因素是指除以上的其他因素,其预后指导价值目前研究尚不充分,如Ki-67增殖指数,细胞循环周期标记(P27,PCNA,P21),微血管密度等。

     最新消息:德国的Bjorn Loppenberg教授在刚刚结束的2016年AUA年会上报道前列腺体积大于2.2cm

     1、切缘状况可用于指导术后放化疗及判断肿瘤的演进:前列腺整体涂色切缘状况判断更客观准确;

     2、国外报道11%-38%前列腺根治标本切缘阳性。

     I 类预后因素前列腺外侵犯(EPE)新共识

     1、累及达到或超过脂肪基准面的脂肪和/或疏松结缔组织;

     2、累及大的神经血管束的神经周腺;

     3、膨胀性的肿瘤超过正常前列腺体的轮廓线,又是具有促结缔组织间质反应。

    

    

     2016WHO神经内分泌肿瘤更新

     1、普通腺癌伴神经内分泌分化;

     2、腺癌伴潘氏细胞样(Paneth cell-like)神经内分泌分化;

     3、类癌;

     4、小细胞神经内分泌癌;

     5、大细胞神经内分泌癌。

     腺癌伴神经内分泌分化标准和治疗时机

     甘教授分享了复旦肿瘤医院在这方面的经验——

     1、多见于ADT治疗后PSA生化复发;

     2、推荐重新穿刺或重取活检评估神经内分泌分化程度;

     3、免疫组化提示神经内分泌细胞至少大于10%:ADT治疗后形态学肿瘤胞浆浓染,实性巢团状排列具有提示意义;

     4,不推荐常规常用免疫组化染色对原发前列腺癌进行任何神经内分泌分化的检测,文献结果多有矛盾,预后价值有待进一步研究。

    

     腺癌伴潘氏细胞样(Paneth cell-like)神经内分泌分化

     1、伴潘式细胞样神经内分泌分化的成分多见于Gleason3级的肿瘤;

     2、有的条索状的表现为Gleason 5级的腺癌中也可以见到这种成分,但有明确证据表明并未显示出高级别腺癌的肿瘤学行为;

     3、伴潘式细胞样神经内分泌分化不建议作为Gleason评分的成分。

    

     前列腺类癌

     前列腺类癌极为罕见,判断为前列腺类癌应该有以下4个标准:

     1、首先排除其他部位类癌转移至前列腺的可能性;

     2、起源于前列腺实质;

     3、与伴随存在的前列腺癌无密切相关性;

     4、免疫组化PSA阴性,神经内分泌标记阴性。

     多发于儿童和年轻成人,年龄7-30岁,可伴发内分泌肿瘤综合征,生物学行为可局部进展,甚至发生区与淋巴结转移,但预后良好。

     前列腺小细胞癌

     1、高度侵袭性肿瘤,中位生存期约19个月,隐匿性转移发生率高,采用放疗和化疗为主的综合治疗;

     2、诊断钱需排除其他部位小细胞癌转移;

     3、50%前列腺小细胞癌有TMPRSS2-ERG基因融合。

     前列腺导管内癌(IDC-P)

     恶行上皮细胞充满整个大腺泡和前列腺导管,而基底细胞存在:实性或致密的筛状结构,或疏松筛状结构或微乳头状结构,并且伴有显著的核异型——细胞核大于或等于正常核的6倍,以及非局灶性的粉刺性坏死。

     导管内癌(intraductal carcinoma)

     1、事实上总是伴随着浸润性高级别前列腺癌;

     2、导管内癌的基因改变与Gleason 4级的腺癌更为相似,表现为杂合性缺失、ERG重排和PTEN表达的缺失;

     3、是一个独立的预后指标,IDC-P的出现常与肿瘤进展及高Gleason评分有关,并很可能提示预后差,较快进展至CRPC;

     4、新版分类建议病理医师在火箭报告中应报告导管内癌的存在,提示临床需要相关的处理。

     导管腺癌(Ductal adenocarcinoma)

     1、比普通的腺泡癌更具侵袭性,纯的导管腺癌PSA水平可不高;

     2、在RP标本中,63%具有前列腺外侵犯(EPE);

     3、20%切缘阳性;

     4、10%出现精囊腺侵犯;

     5、2年肿瘤进展的风险评估为34%;

     6、相当于Gleason分级评分4或5;

     7、更易转移到肺、肝、阴茎等器官。

     病例展示1例——

    

     导管腺癌更新

     1、新版分类提出一个新的导管腺癌组织学类型,即由分离的非筛状腺体组成的前列腺上皮内瘤变样的导管腺癌,与PIN不同之处在于,导管腺癌的腺体多排列拥挤,常伴囊性扩张并内衬扁平的细胞;

     2、导管腺癌均无基底细胞的存在(以前观点部分导管腺癌可存在基底细胞);

     3、目前仍未有免疫组织化学标志物可以有效区分腺泡腺癌和导管腺癌。

     炎性肌纤维母细胞细胞瘤(IMT)

     1、2016WHO前列腺肿瘤新增分类,ICD编码:I;

     2、好发于青少年和儿童,位于腹腔内有局部复发倾向(约1/3),一般低度恶性;

     3、约50%有ALK突变,具有潜在靶向治疗价值;

     4、少数病例经多次复发可转化为肉瘤。

     前列腺基底细胞癌

     1、新版目录中删除了基底细胞腺瘤,只保留了基底细胞癌,并在同义词栏里将基底细胞癌等同于腺样囊性癌;

     2、基底细胞不表达AR,故ADT治疗无效;

     3、复旦肿瘤医院的经验:与其他部位的基底细胞癌不同,前列腺基底细胞癌是高度侵袭性肿瘤!4例随访患者3例出现远处转移,但可长期带瘤生存;

     4、薪金的研究结果显示erbB2(HER2/neu)在基底细胞癌巢中央的细胞膜上表达强阳性,而普通腺泡腺癌则为阴性。

     高级别上皮内瘤变(HGPIN)

     1、单纯性HGPIN重复穿刺,发现癌的概率25%;

     2、低级别上皮内瘤变(LGPIN)没有临床意义;

     3、新版分类明确了HGPIN具有与前列腺腺癌相似的基因改变;

     4、对于孤立性HGPIN患者处理,新旧版稍有差异:旧版建议孤立性HGPIN患者无论其血清PSA水平及直肠指诊的结果如何,均应在0-6个月内再次活检;

     5、新版中提出若在活检组织中只有一针查见孤立性HGPIN,且无其他临床指针,患者在1年内无需再次进行活检,而多灶性的HGPIN(一针以上)则建议1年内进行再次活检。

     高级别PIN的发病率及临床意义

     1、在前列腺穿刺活检标本中,约占5-10%;

     2、HPIN阳性的前列腺穿刺条数、诊断标准的把控非常重要;

     3、经过典型的穿刺(n大于等于8),一年以内再次穿刺活检可能并不需要。

     非典型小腺泡增生(ASAP)

     甘教授笑称,ASAP是病理科医生生造出来的词,为什么呢?

     1、ASAP不是一个独立的疾病或特定的诊断,也不是癌前病变,而始许多疑似癌而又不能确定为癌的非典型性小腺泡性病变的总称;

     2、ASAP中既包括许多类似前列腺癌的良性病变,也包括一部分小灶性癌,但由于种种诊断指标的不足而难以诊断。

     出现这样的情况有一些原因,其中之一是由于量的方面的原因:一来小腺泡的细胞核结构不典型性已达到癌的诊断标准,但病灶含的腺泡数量太少(仅1-3个),少于3个腺泡的病灶一般不做癌的诊断;

     3、少量可疑小腺泡,在深切或作免疫时已切完,无法证实是否为癌。

     图例——

    

     ASAP的处理原则

     1、ASAP的诊断率不应超过5%;

     2、高达55%的ASAP在重复活检中发现癌;

     3、对诊断为ASAP的患者可以先不做治疗,但无论血清PSA是否升高,都应在3个月内重复活检。

     关于Gleason评分的更新和局限性

     Gleason评分虽然是前列腺癌诊断环节当中相当成熟且最为广泛使用的体系之一,但是从1977年到现在,它有过多次“进化”,并且具有一定局限性。

     Gleason评分细则更新

     1、无论筛状腺体的类型如何,均归为Gleason 4级;

     2、出现粉刺样坏死即可判定Gleason 5级,即使在筛状线体内见到坏死亦如此;

     3、拥有肾小球样结果的腺体成分,无论形态如何,均应判为Gleason 4级;

     4、黏液腺癌的分级应根据其生长方式进行判断,而不是均归为Gleason 4级;

     5、Gleason 4级除了包括筛状结构和肾小球结构外,一些分化较差的腺体和融合的腺体也应归为Gleason4级;

     6、导管内癌不分级:无论在活检还是根治标本中,评分为Gleason 7分的诊断均建议列出Gleason 4级成分所占的比例,因为其与患者的治疗策略有关。

     需要一个“新”的分级系统的原因

     1、Gleason 分级系统应有范围的困境;

     2、应用不准确的分级组成对预后及治疗的影响;

     3、回应提议者重新定义Gleason评分6为“非癌”。

     Gleason分级系统的困境

     1、GS2-5实际上不存在并且不能在活检中诊断;

     2、GS6是现今认定最低的分数;

     3、在10分级中GS6在病人角度可能意味是一种中度危险的疾病。

     前列腺癌新的预后分级分组

     采用Prognostic Grading Group而不是Gleason评分,该体系由约翰霍普金斯医院组Dr. Epstein提议:

     Grade group 1(GS小于等于6)

     Grade group 2(GS=3+4)

     Grade group 3(GS=4+3)

     Grade group 4(GS=8(4+4;3+5;5+3))

     Grade group 5(GS=9-10)

     新的ISUP分级系统

     其中的预后分级组如下——

     ISUP Grade 1(GS 336)=极好的预后,无淋巴结转移风险

     ISUP Grade 2(GS 347)=很好的预后,极少转移

     ISUP Grade 3(GS 437)=显著较差的预后

     ISUP Grade 4(GS 8)=预后差,明显比group5预后好

     ISUP Grade 5(GS9-10)=预后最差

     那么这个新的分级策略有什么优势呢?首先,它比现有分级系统有更多精确的分组;第二,分组数字更小;第三,最低级别是1而不是6。

     该系统已被2016版WHO接受。

     (本文为“医学界肿瘤频道”原创文章,转载需授权并注明作者和来源。)

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