非酒精性脂肪肝的基本诊治策略
2022/8/25 15:00:00 消化界

    

     随着大家物质生活的提高，脂肪肝，特别是非酒精性脂肪肝的发病率越来越高。现已取代病毒性肝炎成为我国第一大肝病，对大众的健康和社会发展构成严重危害。其在世界范围内的患病率为6%～33%，平均患病率为24.4%，在我国NAFLD的患病率可达15%～30%以上。

     病例回顾

     患者，男，40岁，身高171CM，公司职员。因体检发现转氨酶升高就诊。患者近半年反复出现上腹不适，伴乏力。近期单位例行体检，肝功能提示：丙氨酸氨基转氨酶ALT 125 U/L，γ-谷氨酰转移酶GGT 109 (正常值10-60 U/L)，余肝功能相关指标正常值范围内。

     腹部彩超提示：脂肪肝。

     既往史：无乙肝、丙肝等病毒性肝炎、无糖尿病、高血压等病史，无药物、中药等服用。

     体重90KG，体重指数(BMI)30.8，属于肥胖。平时生活习惯少动，喜碳水饮料，无饮酒史，自去年起出现肝功能转氨酶升高，ALT为1～2倍正常值上限(ULN)，今年ALT为215U/L(正常值<40U/L)，GGT 124U/L(正常值<60U/L)。

     门诊肝脏彩超提示：肝脏超声衰减，诊断脂肪肝。

     查体：T 36.8℃， P 70次/分， R 18次/分，BP 100/80 mmHg，神志清楚，查体合作，未见肝掌、蜘蛛痣，心肺(-)，腹软，无腹壁静脉曲张，肝脾触及，移动性浊音(-)，全腹软，无压痛，未扪及包块。

     诊断标准

     凡具备下列第1一5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝病。

     1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g。

     2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。

     3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。

     4.可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。

     5.血清转氨酶和Y一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主。

     6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。

     7.肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

     病例分析

     患者无长期饮酒史，反复出现上腹不适(肝区隐痛)、乏力，体重超重，血清转氨酶轻度升高，肝脏彩超提示脂肪肝。根据这些条件初步倾向于患者血清转氨酶异常多因为脂肪肝引起。当然，非酒精性脂肪肝的诊断需要满足排除条件，就是排除乙型病毒性肝炎、药物性肝损害等肝损害。在此病例中，因患者刚参与体检，可以明确排除乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎，通过详细询问病史，可以排除药物性肝损害。但自身免疫性肝病、肝豆状核变性、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等未行相关检查，尚不能较为明确的排除。但从基层医院或者普通门诊筛查角度，以及综合卫生经济学、患者接受度等多发面考虑。暂不考虑相关可能性，若经针对脂肪肝治疗后，肝功能仍无恢复正常，需进一步筛查。综上所述，结合非酒精性脂肪肝诊断标准，此男性患者目前考虑非酒精性脂肪肝可能。

     治疗或处理

     患者目前未合并代谢综合征，首先考虑肥胖相关NAFLD。先控制引起NAFLD的病因。告知减肥和运动，实施热卡及脂肪(特别是饱和脂肪酸)摄入限制。目前患者虽然存在肝功能升高，但初次发现升高，且为轻度升高，可嘱近期复查。

     讨论

     由于，脂肪肝的患病率高，属于常见病。在基层医院会经常面对相关的诊治和咨询。目前诊断NAFLD的“金标准”依旧为肝活检组织检查，这有利于了解NAFLD的分级以及分期，有助于判断疾病的进展以及预后；此外，部分医院有瞬时弹性成像(transient elastography，TE)超声检查仪，利用受控衰减参数(controlled attenuation parameter，CAP)对脂肪肝进行定量检查；核磁共振成像(MRI)能更好检出轻度脂肪肝以及判断脂肪含量的轻微改变。而腹部超声是目前最常用的脂肪肝筛查方法，因其具有安全无创、价格低廉、操作简便等优点，适合于各级医疗机构推广使用。

     另外，对于非酒精性脂肪肝的治疗，主要是去除病因。单纯性脂肪肝病和脂肪性肝炎可以逆转乃至完全恢复，是治疗非酒精性脂肪肝的重要措施。减肥和运动可改善胰岛素抵抗，是治疗肥胖相关非酒精性脂肪肝的最佳措施，实施热卡及脂肪摄入限制，使体重逐步下降，但要注意过快体重下降可能会加重肝损害。对高脂血症者饮食限制及结构调整是主要措施。降脂药物的使用要谨慎，因降血脂药会驱使血脂更集中在肝脏进行代谢。一般认为降脂药只用于血脂升高明显者，用药过程密切监测肝功能。而针对性的药物治疗方面，多烯磷脂胆碱、S-腺苷甲硫氨酸、以及一些保肝、抗炎、抗氧化的中成药被提到。但相关的推荐级别不是很强，或许可在肝功能异常明显的脂肪性肝炎使用。但更多治疗经验和依据，需更多的高级别研究所证实。综上所述，诊断上依靠肝功能血清检测、腹部彩超以及病史采集，治疗上首先考虑生活上的干预。这样的诊治策略，相对而言在基层医疗机构更容易实现。

     来源：肝病梁韬

    

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