【独家观察】医保控费的实现途径
2015/4/21 中睿医药评论

    

    

     本文是由中睿医药评论整理发布的中国社会科学院劳动与社会保障研究中心主任王延中，对医保支付方式改革趋势的分享。内容共分三部分，本文系第二部分。

     我们知道，卫生服务费用上大体是人工费用、检查费用、药品、耗材。耗材部分，市场化竞争比较强烈，相对来问题不大。

     卫生的人力成本、工资价格实际上涨的不大，但是需要控制灰色收入。还有就是诊疗标准化，诊疗环节如何使费用控制下来，目前国际上比较盛行的是按病种付费的方式，即把同一个类型的病种做一个标准化的流程和价格，超出的费用就由服务提供方来消化。实际上用这种方式来约束医疗提供方走向经济合理的费用控制，过程很难但方向是明确的。

     再一个就是药品。这些年在药品的采购环节、基本药物的提供等方面有很多政策与措施，但是实际上对于控制药品进入医疗服务市场渠道方面，应该说制度设计很严格，但是在操作环节里面很多是无效的。比如说集中采购，集中采购就是批量购买、量价挂钩的方式，但是集中采购的采购成本和配送成本，与医院自己采购成本相比差不了太多，并没有真正把量带来的价格下降的收益带给患者，而且集中采购里面有很多问题，例如采购结束后发现价格低没利润甚至亏本，药不生产了，特别是基本药物更是如此。所以这些对药的控制措施其实是无效的或者效果不是那么明显，没有达到预期的效果。

     下一步来讲，在这些改革里面，其中还会涉及到药，现在主要有两种方向，一个是药和医分开，药完全市场化，医保或者其他机构规定医生的处方权，把医生处方的权力管住。但是怎么管处方，这是一个问题，因为处方管理与患者需求之间是有矛盾的，我们可以控制处方单的金额等限制但患者通常是希望用好药，这就是矛盾，但不管怎么说这是一个方向。另一个是进一步加强对药物的监管，也就是很多药能不能纳入到目录里面，这又是新的话题这里就不再详细阐述。

     下面从医疗支付环节对于卫生服务费用的控制进行分析，也就是医保基金用什么方式来控制医疗服务机构，用哪一种方式更科学合理的问题。

     按服务量付费是大家反对比较多的，原因在于这种方式是鼓励医疗服务机构来多服务，它服务越多收费越多。同时，医疗卫生服务机构内部对医生的考核与销售关联，因为医生收入与服务量有关也导致了多开药多诊疗的结果。这个付费方式刺激医疗服务过度的提供以及药品过度提供。

     医保针对这些问题，采取措施把很多问题分解了，为疾病治疗设定付费标准，什么病就给什么标准，比如说阑尾炎规定一个最高限，当然不同的地区或者存在价格差，但是这个差别只能是少量的。要制定这样的标准，可能需要一个大规模的对病种的分类和归属，每一类病规定一个标准。

     所谓支付方式改革，实际上就是在诊疗环节确立一个标准化的诊疗。这个难度很大，因为每个人的情况都不一样，虽然都是癌症或者都是高血压，但是也不完全是一样的治疗手段或者是治疗药品，个体化差异导致标准化的建立难度很大但是一个趋势，这也就是所谓按病种付费。按人头付费也是一种方式，但这个只是针对比较简单的公共卫生服务。在一个社区或者是一个县域，按照常年提供服务量的总体情况制定一个标准，也就是在这个区域内按照人头制定总服务费，这实际上是按总额付费的一种拆减，是来降低卫生服务机构提供过度服务的约束。

     医疗保险基金控费是针对卫生服务机构的，而对卫生服务机构管理的强化会延伸到对卫生服务机构提供的产业，例如药企、耗材、设备等，实际上它是一个关联性的影响。对医院的控制越强，我们对医疗服务相关联的产业约束就越强。现在这种改革方式其实就是要通过对卫生服务机构的控制来整体上实现政府向百姓的承诺，就是说政府的投资在增加，效果更多体现在患者方，来增强患者对政府工作的满意度。

     (本文系原创，如转发请注明出处)

     本文共三部分，未完待续。

     本文根据现场录音整理，未经本人审阅

     本文图片来源于互联网

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