OTC退出医保目录，不是缓解医保压力良方
2015/7/28 中睿医药评论
【导读】：OTC退出医保目录的逻辑有些莫名，如果说以OTC花费大量医保资金为理由，似乎没有道理，毕竟OTC在医保目录中的占比不高，并且这些药品通常多家生产，价格不高，疗效明确。
最近有传出OTC退出医保目录的说法，看起来十分震撼，但是资深从业人士都知道这种说法是屡见不鲜了。
OTC退出医保目录的逻辑有些莫名，如果说以OTC花费大量医保资金为理由，似乎没有道理，毕竟OTC在医保目录中的占比不高，并且这些药品通常多家生产，价格不高，疗效明确。
OTC不适合存在于医保目录的逻辑也很奇特，无论如何医保目录遴选的原则通常都是安全有效、价格合理。而把OTC调整出医保目录既不符合法规，也不符合行规。
从根本上讲，中国的医保改革不可能仅仅靠把一些品种剔出医保目录来解决问题，从医保改革的角度看，现在医保部门依然在推进支付方式的改革，试图建立医保支付的标准，而这些改革才是中国医保应该走的方向。
无论从哪个方面看，让一些药物退出医保目录，在参保人的利益及目录调整规律方面或都欠缺一定的考量。
此外，更重要的是，对于处于低迷的产业界来说，可能存在负面的影响：毕竟近几年目录未增反缩，似乎都说不过去。即使医保面临支付压力，也未必需要以缩减目录为手段。
OTC退出医保路径模糊
对于OTC退出医保目录的传言，很多专家都觉得不太可能。一个很重要的原因就在于，我国OTC和处方药之间几乎是犬牙交错的。
一方面，OTC中有很多双跨品种，这种“双跨”是管理上的需要，如果OTC需要退出医保目录，那么双跨品种就会成为难以操作的难题。
众所周知，双跨的存在主要是针对不同的适应症，但在临床上，不可能某个适应症可以报销，某个适应症就不能报销。似乎退出将遭遇双跨上的笑话。
而更加值得烦恼的问题，所谓退出医保目录，几乎搞不清楚是哪个目录，中国现行药品报销目录的遴选并非仅由人社部医保司来负责，新农合的基本药物目录是由卫计委负责，如果OTC退出城镇职工目录以及城镇居民目录，那么OTC要不要退出基本药物目录，必然会是一个很难解答的难题。似乎看来建议OTC退出医保的专家或者单位，还要协调两个部门最难协调的事情。
另一方面，如何调整医保目录的进出，也需要有严格的标准，OTC是否可以退出目录，那也要看OTC药物是否已经不适宜放在目录当中了。这就如同前一段时间曾提出过的中药退出医保目录，来降低患者负担，同样是一厢情愿。
OTC通常用于治疗一些基本的疾病，如感冒、发烧等，在庞大的药品市场中，廉价安全的OTC也难以找到更好的替代品；虽然医保目录并非没有药品退出过，一般退出的药品都是因为安全性及有效性不足，才被调整出去。
无论从哪个角度上讲，让OTC退出医保目录，似乎没有一个合法合理的路径。因此，很多业内专家都觉得，从逻辑上说，医保把OTC剔除出去是存疑的。
缓解医保资金不能靠这招
当联想到我国医保资金已经岌岌可危时，让OTC生产企业的产品退出医保目录似乎都是壮士断腕的英雄之举。
我国医保面临的问题可以简单理解为“钱不够花”，是否因为我们花的太多，所以只能通过少花来推迟危机呢？如果OTC退出医保目录，是否从根本上缓解医保面临的巨大压力呢？
OTC的数量在医保目录占据的比例并不会太大，而价格也并非太高。任何关于药品销售的排行榜上，OTC都未曾名列前茅过。仅仅从金额上，虽然我们还没有绝对准备的数据，但是，我们不妨从另一个方面看一下OTC的进退是否确可改变医保面临的问题：医保资金为何如此紧张，归根结底是因为中国老龄化带来了疾病谱的改变，而老龄化面对的心血管病、糖尿病、癌症等疾病，尚无良好的治疗手段，占用医保资金也很多，随着老龄化的加剧，医保面临的压力似乎并不会因为OTC的进退而有显著的变化。
面对疾病谱的变化，原来的按项目付费的支付方式已经不能控制费用的增长，而推进新的付费方式改革是公认的改革方向，具体到药品上，也可以通过控制报销比例来降低费用。
常年研究医保的专家对于医保改革有很多的设想，但是，并没有一项措施是靠把大批药品剔除出医保目录来解决医保面临的问题。
同时，即使OTC不再获得报销，但其覆盖的治疗领域又都是患者经常遇到的，那么患者并不会因为OTC退出医保目录而放弃使用OTC。OTC市场的需求依然没有任何改变，医院也依然可以销售这些药物，这不会改变用药的格局，只会影响OTC厂商的销售及市场沟通方式。
综上所述，OTC退出医保目录无法减轻患者的负担，也许还要增加自费的比例，显然对参保人也没有带来更多的好处。如果OTC退出医保不能从根本上解决患者面临的问题，也未必能解决医保资金面临的危机，这样的改革措施的实际操作性或许有待商榷。
来源：艾美仕
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