徐东：二次议价的今生和来世
2015/7/31 中睿医药评论
二次议价的今生
二次议价的开始是从上海闵行，是由国内药品招标采购制度的创始人，人大医药物流研究中心的李宪法老师开创的。闵行模式以政府为单位议价，而不是以医院为单位议价，由区财政组织区医院共同参与二次议价，带量，这一模式产生了本质性突破，结算托管由区财政直接管理，不用医院管理，而且是提前结算。什么意思呢？财政和企业约定了你给我的价格是一百块钱，三十天交易，我现在提前付你现款，你告诉我打几折。二次议价的收入加议价提前回款的收入全部由财政收走，合不合法？合法。这是利用市场规则进行带量采购，并且保证了带量和回款。李宪法老师为了建立这个模式，准备了七个亿的保证金，这次探索严格意义上讲是托管结算的先锋，也是带量采购的先锋。前年广东模式突破之后，广东自豪地说商业托管，结算是我们广东的创举，其实不是的。因此大家一定要理解上海闵行的本质，它不是一次医院的自行议价，它是财政利用规则，基于商业原则进行的一次议价。真正实现了带量，而且提前付款，通过谈判获取折扣。这种议价我们倒希望多搞一点，尤其希望河南不回款的区域多搞一点。
最近二次议价也出现了一些新动向，就是政府化的二次议价。政府提倡二次议价背后的真正动机是来源于国务院医改办，其中最核心的动机就是深刻的认识到各级财政投入回归的能力是有限的。各地政府也都在推动二次议价，三明的探索我觉得最有意义。他们执行的不是医院议价，而是以市为单位的二次议价，实际上对福建的招标形成了否定。但是他不是在那个价格基础上再议，他的目录形成都跟大目录有差别，这个很好。为什么说三明这个二次议价我认同，因为它这里面有思想，这个思想被认可。他探索这种模式的本质就在于没钱了，穷地方还要搞医改。所以探索问题的本质是医保资金压力，我觉得三明模式有效的解决了这些问题。
三明模式的差异在于它把二次议价的价格不是用作差价收入，而是作为一个基础价格。它不是一个典型的二次议价，它是一个变种的二次议价。我觉得这种二次议价会成为未来各个省公立医院改革试点城市的区别于省议价的标准议价模式。一句话，我跟你省里同步做规则，我不参加省招标采购，我跟你省基本同步开标，价格之间互相不形成借鉴，彻底实行带量采购，带量结算。严格意义上讲，这已经不是标准的二次议价，而是改革先锋的试点省份，真正在拓展招标采购。我倒觉得是有价值的，但是这个价值必须在建立在原则基础之上，不要像浙江把它变成一块额外收入，这才对药品价格的降低真正能起到作用。
第二个模式是安徽的探索，他是以地市为主要单位的二次议价，这个二次议价异常野蛮，你有八个产品，有一个产品被列入议价，议完价如果你不同意我议的价格，我把你其他七个产品都列入黑名单，还要向国家医改办备案。议的不但是该议的产品，不该议的产品也拉入黑名单，这种做法是非常野蛮的。
第三个模式是浙江的二次议价，浙江的模式前面说过了。浙江是让药企最痛苦的，市场份额太大了，交易环境太健康了，让药企实在舍不得放弃。另外，浙江没有地方保护政策，这一轮议价，地方保护全部取消。结果这次议价是真议，浙江在本省做的很大的企业，像京新、康恩贝这样的企业压力一样很大。康恩贝说这么议的话一年在浙江的八千万利润没有了，但是浙江这次探索了一个可怕的模式，突然把一个问题解决了，就是合法性问题。浙江谈判完了之后差价收入并不是交给医院，交给财政，财政再反哺给医院，这完全合法了。这个合法性问题，对下一步以市为单位的议价会形成突破，这个很可怕。
二次议价的来世
讲完了过去，讲完了现在，讲一讲来世会怎么样？我觉得可能有几种方向，第一个就是在公立医院改革试点的地市，建立有别于省招标采购的新的议价采购平台。为什么它是合理的？因为执行公立医院改革的试点城市，它的药品已经执行零差率，它和省平台执行顺加价的选择模型有差别。执行公立医院改革试点意味着执行零差率，执行零差率以后对药品的价格水平管理和筛选模式，和不执行公立医院改革的城市有重大的差别。因此存在单独议价平台的可能性，但是这个议价已经不是在省中标价格上的二次议价，而是独立单独议价。它更多的类似于三明模式，不能在省的议价平台上再议价，而是同步交易，我带量，我零差率，基于我这个产品目录来选择，这是第一个主导方向。
第二个主导方向，大家也应该知道，这次70号文对医院的二次议价是鼓励，还是反对呢？绝没有鼓励，这已经从原先的态度往后退了一大步，明确的提出来执行市议价，这已经非常不容易了。但是这个文件能不能阻止二次议价，它也许能阻止医院公开的二次议价，但是它绝对解决不了医院以托管形式搞的变相的二次议价，那还不如公开议。所以我很担忧，这份文件出台之后，会把正式的以医院为单位的二次议价关闭，会把底下这扇门打开，因为你总要给它一个出口，要么财政给钱，你不给钱还要医院执行零差率，让它怎么活，我特别担忧托管对问题的影响比二次议价还严重，这形成了一个可怕的市场格局。
第三个是坚定不移取消二次议价，我认为唯一的办法给药品一个合理的医院利润价差，至少让医院在药品上不亏损。比如说执行零利润，而不是零差率，除了这三大方向无路可走。
不管哪种方式，大家必须认识到药品招标采购未来的总趋势是坚定不移推动药品的价格下行，这种下行通道没有任何人可以阻拦，除了低价药物之外。因此必须学会顺应这个政策，并且利用这个政策，而不是对抗这个政策。你对抗永无前途，你必须在顺应政策过程当中抓住市场的机会，找到解决方案，而不是对抗这个政策。这个省议价你退出，那个省招标价格下降你退出，你今天退守湖南，明天退守浙江，后天回收安徽，下一个退守哪儿，你能退守台湾吗？人家也不要你，退守不是策略。除非有些产品你顺应了，国家也不带你玩，你只能不断的退守，你就坚定不移的退守，退到无路可退就不玩了，就这么简单。所以产品、企业战略决定了我们应对议价以及二次议价的战略，做新药你要关注的是二次议价，如何去应对。做普药要学会议价，不学会这两个，无法在医药行业立足，仅仅做完省级招标解决不了问题，这个时代结束了。
来源：中睿医药商学院
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