潍坊医联体四大模式样本
2015/8/11 中睿医药评论
医改六年，步履艰难。医疗资源仍在不断向大医院集中，基层医院病患流失越发严重，看病难、看病贵现象并无根本好转。
改革在方方面面寻求突破。为解决强基层和分级就诊难题，医联体模式成为最新尝试，其中山东潍坊的四大模式较有代表性。
多年来，山东的医改一直以满足群众需求为第一要务。“医改是一个复杂的系统工程，不容易做好，但总得探索。”山东省省长郭树清在接受财新传媒记者采访时说。而潍坊的医联体模式，正是山东医改探索的一个重点。
潍坊地处山东中部，离山东省会济南车程一小时，离山东经济最发达的城市青岛车程一小时，离北京车程三个半小时。“这里但凡家里有点条件的，都跑出去看病，医院留不住，也不能留。”山东省潍坊市卫计委主任张洪才对财新记者介绍说。
为扭转畸形医疗秩序，提高基层医疗能力，做到“大病不出县”，潍坊建立了四种模式的医联体形式，以适应不同地区的现实要求。潍坊地处山东半岛中部，辖奎文、潍城、寒亭、坊子4个市辖区和临朐、昌乐2个县，代管青州、诸城、寿光、安丘、高密、昌邑6个县级市，并设有滨海等4个开发区。
医联体即医疗联合体，是指一定区域内各级各类医疗卫生机构，通过不同形式和制度安排结合在一起，跨资产所属关系、跨行政隶属关系的利益共同体和责任共同体。医联体的主要作用在于优化医疗资源配置，推动优质医疗资源和患者流向基层，加快建立分级诊疗格局。
山东潍坊医联体模式的全面推进始于2012年，为全国之先。2012年，山东潍坊市出台了《关于进一步促进和发展医疗联合体的指导意见》，全面加快了城乡医疗联合体的组建工作。医联体组建以“政府主导、自愿结合，打破界限、区域统筹，横向竞争、纵向整合，共同发展、互利共赢”为原则，发展形成了四大模式——“集团化”、“紧密型一体化”、“托管经营”和“技术合作”。
目前，山东潍坊市已组建27个“医联体”，80%以上的各级医疗机构纳入到不同形式的“医联体”中，实现了市县乡村医疗卫生资源的优化配置。
山东省长郭树清认为，医联体的意义，就在于“通过经济手段和行政手段相结合的办法，优化医疗卫生资源配置，促进优质资源互通调剂使用”。潍坊医联体正是如此。山东潍坊市卫计委主任杨锡广告诉财新记者，医联体是潍坊医改的一项重点工作，卫生计生部门力图通过这一形式，形成各级各类医疗卫生机构紧密合作，建立“首诊在社区、大病到医院、康复回社区”的有序就诊、分级诊疗模式。
目前，医联体已在全国遍地开花，北京、上海、江苏、成都、西安、合肥等多地也进行了尝试。各地情况不同，模式各异，而山东潍坊四种不同的医联体模式，几乎涵盖了全国各地的模式，堪称全国医联体模式的缩影。
半紧密型医联体模式
在潍坊市，两大市级医院已经尝试了半紧密型医联体模式——“托管经营”。
2010年5月，潍坊市人民医院对滨海区人民医院进行托管经营。一是签署“五不变”托管协议，托管后资产归属不变、独立法人不变、医院事业性质和功能不变、财政拨款渠道和标准不变、职工身份及待遇不变。二是市人民医院选派院长、副院长，并抽调精干力量组成30人的管理团队和专家团队，参与到区医院管理、经营、医疗、护理等各个层面，进行全面的经营管理和技术指导。三是探索新型管理模式，激发内部活力。四是加快硬件设施建设步伐。
潍坊市人民医院党委副书记孙丽福对财新记者表示，托管之前，滨海区人民医院的医疗考核成绩年年排后，托管后第一年，滨海区人民医院考核成绩就位居前列。
目前，潍坊市人民医院有30多人的团队稳定在滨海区人民医院任职。“下去的人，有些是科室副主任，去了就是科室主任，这对队伍锻炼成长很重要，而且我们在经济上给补贴，工资双倍，来稳定人才队伍。” 孙丽福介绍说，托管实现了双方共赢。“我们的收支基本持平，而且可以实现两边的转诊。托管五年，效果双方都比较满意，今年又续签了托管合同。”
2012年9月29日，潍坊市中医院与潍城区政府签订了为期5年的托管经营合同，整体托管于河、杏埠、符山3家乡镇卫生院，实现了三级医院管理、技术、人才、设备全方位向基层下沉。潍坊市中医院对3家卫生院拥有经营管理权，依托3家卫生院分别建立以老年病慢性病为主的康复医疗中心、创伤和糖尿病治疗专科、中医康复治疗区。2013年5月5日，潍坊市中医院又实现了对滨海区央子街道社区卫生服务中心的托管经营。
山东潍坊还实行了“一体化”模式的探索。这类模式主要集中在山东潍坊市下属的寿光市、坊子区推行。
以寿光为例。寿光市人民医院整体接管羊口镇卫生院，设立羊口分院，对羊口分院及镇域内村卫生室实行纵向一体化管理。主要措施包括以寿光市人民医院为龙头，派出管理团队和专业技术团队，负责羊口分院的管理和运行；以羊口分院为纽带，对上承接市人民医院的业务领导和技术支持，对下负责所辖村卫生室和乡村医生的业务指导和坐诊帮扶。
另外，寿光市将全镇21处村卫生室纳入羊口分院直接管理，实行人员统一调配、财务统一管理、药品统一调拨、工资统一发放、院室统一考核“五统一”管理。通过完善运行机制，搞活内部用人机制，完善内部绩效考核，探索实行“一院两制”业务管理模式，推行分级诊疗服务。在试点基础上，寿光市将再依托市中医院等医疗机构，利用3-5年时间组建2-3个医疗联合体。
“我们搞的是市县乡村纵向一体化，希望能实现农村10分钟、城市5分钟就医的目标。”山东省潍坊市卫计委副调研员张洪才表示，目前看来，不同医联体模式各有特色，主要根据各地具体情况不同而因地制宜。“我们也并没有要求必须统一模式，现在想多尝试，在总结经验的基础上逐步完善。”
松散型医联体模式
松散型医联体模式在全国较为普遍。
松散型医联体主要是核心医院向下级医院提供专家和技术支持，实现联盟内的信息互认、转诊等，但在人员调配、利益分配等方面并未统一，而是相对独立。这种模式往往是行政部门给二三级医院下达任务，援助基层医疗卫生机构，行政味道浓厚。所以尽管有一定的效果，但是需要进一步建立完善长效运行机制。
潍坊市的松散型医联体表现形式主要是技术合作，还包括战略联盟、对口帮扶等。技术合作是指龙头医院与医疗联合体内医疗卫生机构采取长期稳定的联合经营模式或短期契约性协议合作模式，重点在业务技术方面进行合作，相互支持、优势互补。主要在山东潍坊下属的青州市、诸城市、安丘市、临朐县推行。
以青州为例。据山东潍坊市卫计委介绍，青州市坚持政府引导和重点帮扶基础条件差、服务能力不强的卫生院，参与医疗联合体的各级医疗卫生机构保持原隶属关系和法人地位不变，独立核算，资源共享，平等互利。
2011年6月，益都中心医院、青州市人民医院、青州市中医院3所县级综合医院作为“龙头”，分别与12家乡镇卫生院建立了对口帮扶关系。具体举措包括组建医学专家库，提供巡诊、会诊、接诊等服务，开展联合急诊、急救工作；建立城市医生到基层服务的长效机制，城市医生晋升中高级职称前要到农村服务满一年；加强交流学习，对卫生院技术人员进行培训，提高技术水平和科研能力；实行门急诊病历“一本通”，化验检查结果“一单通”；向卫生院提供必要的仪器、设备；组建青州市公共卫生服务专家指导组，指导卫生院做好各项公共卫生服务等。
张洪才认为，“县级以下医疗机构靠自身提高技术和水平很难，市立医院和县级医院都发展比较好，通过医疗联合体，技术下沉，人员下沉，设备下沉，带来资金和管理经验，基层医疗卫生机构才能快速发展，满足群众需求。”
理顺利益关系
实现医联体模式的有效可持续，关键在于理顺利益问题，上游医院、下游医院、医生、患者都必须共赢，一方的利益问题没有兼顾到，效果就不会好。
在高密的“集团化”模式下，理顺四方利益经历了多年尝试。2009年，高密市卫生计生局就启动了“上下联动”计划，以高密市人民医院、中医院为核心，带动乡镇卫生院的发展，效果并不满意。
“我们无偿帮扶，派去了医生，送去了设备，还把乡镇卫生院的医生接过来进修培训。时间长了，经费上受不了，财政补贴根本不够，慢慢大家就没有动力了。” 密康集团理事会主任、高密市中医院院长曹沛德表示。
曹沛德认为，医联体不应是医院联合体，而应该是医疗联合体。“我们做科室联合，现在更多是资源共享，实现共赢。”
具体做法是，高密市中医院对口科室将好的软件和设备送到临近的乡镇卫生院。“卫生院没有资格和能力购买设备，但他们有患者有病房，很多病房还空置，现在可以有效利用起来，中医院这边实在没地方了。我出设备，还培养乡镇卫生院的医生和护士，送他们出去学习进修，相当于把乡镇卫生院作为中医院的分中心，最后成为分院。” 曹沛德说。
现在，乡镇卫生院的收入已经比高密市中医院的联合科室的收入高。“去年开始有回报了，我们作为上游医院主要是保本经营，分成并不多，占20%，这几十万的收入对于我们而言无所谓，但对乡镇卫生院而言很重要，解决了医院的人员开支和药品储备的问题。” 曹沛德说。
在医生利益方面，“下基层”的医生会获得各项补贴。“高密市中医院主要承担个人交通补贴，一天60元至80元不等，乡镇卫生院承担绩效补助，这些是硬性规定，还有一些高密市中医院的内部补贴。”曹沛德介绍说，为保证医生“下基层”切实到岗，高密市卫生局医政医管科负责督导检查，流动查岗。“下基层的医生会在职称评定上获得2分的加分。现在职称评定竞争激烈，加分还是有吸引力的。”
正常的就医秩序应该是个正三角形，即70%的常见疾病在基层医疗机构诊治，20%多的急症和重病症在二级、三级医院诊治，只有不到10%的疑难病症才会到顶尖的医院诊治。目前大多数情况下，中国的医疗秩序却是个“倒三角”，导致病患需求和医院资源安排的严重错位。
医联体实行后，畸形的医疗秩序正在逐步扭转。“通过开展城乡医院对口支援，加强基层医疗卫生机构建设，提升整体服务能力，是缓解群众‘看病难’问题的一项民生工程。”山东省副省长王随莲对财新记者表示。
山东潍坊的医联体模式得到了高层认可，潍坊被确定为17个公立医院改革国家联系试点城市医疗联合体协作组牵头单位。2014年，在国家卫计委、山东省分专题“梳理总结县级公立医院综合改革试点模式”中，山东潍坊分别承担了医联体方面的经验总结。
配套政策不可缺位
医联体模式的背后，不仅需要卫生计生部门的全力推动，更需要相关配套措施的及时到位。“医改难就难在涉及多个部门，多个政策，必须要联动，才能改得动。”杨锡广说。为推动乡镇卫生院快速发展，潍坊市政府引导财政投入向基层倾斜，发挥财政对医疗联合体发展的助推作用，纳入医疗联合体的基层医疗卫生机构，财政补助渠道不变，履行政府基本医疗和基本公共卫生服务的本质也不变。
针对乡镇卫生院缺人才的关键问题，王随莲副省长表示，目前山东省763家二级以上医疗卫生机构，派出9321名优秀医务人员，对2850个基层医疗卫生机构进行了对口支援，实现了基层医疗卫生机构帮扶的全覆盖。
按照山东省的相关政策，城市医生晋升职称前，要赴农村服务一年；副高级以上职称医师在基层连续工作时间不得少于3个月，主治医师在基层连续工作时间不得少于半年。另一方面，山东省将从今年起到2020年，每年选派300名医务人员，到西部经济隆起带和省扶贫开发重点区域的77个县(市、区)工作，省财政每年给予一定数额的资金补助。同时，坚持“派下去服务”与“送上来培训”相结合，积极开展基层医务人员培训，以人才培养带动基层医疗卫生机构发展。
在潍坊，医联体中的上级医院，在人才、技术、管理、设备设施和服务等方面，加强对基层医疗卫生机构的支持和扶持力度，要求医学专业大中专毕业生要先到基层工作，大医院各类专业技术人员定期到基层机构坐诊，乡镇卫生院可对医院离退休医务人员实行返聘等。
“可以看到的一个好处是，医联体可以推动医疗资源下沉。” 张洪才说，不同层级医疗机构的医务人员都有相应的编制，如何能够自由流动起来是一大难题。现行体制对医务人员的束缚由来已久，新医改一度尝试多点执业，但效果并不理想。
医联体在这方面却被寄予厚望。“我们在联合体内部实行统一的人事管理和人才评价政策，促进人才资源在联合体内的自由流动。此外，我们将在大型公立医院和县级医院探索实行编制备案制，目的之一就是作为向基层辐射的人才储备。”
医联体逐步建立，如何实现分级诊疗，主要靠价格杠杆来实现。据潍坊市卫计委介绍，潍坊正在制定推进分级诊疗工作实施意见，开展门诊慢性病管理试点。通过医保差别化支付、设定不同等级医疗机构医疗服务价格、规范转诊程序等手段引导、推动分级诊疗。
王桂英表示，“今年的突破点就是分级诊疗，分级诊疗的基础和支撑就是医联体。潍坊市正在算账，打算调整医保支付范围和比例，把基层的起付线降低，报销比例提高。市里反之，县里维持平衡。当然前提是医保可以承受，筹资水平相适应。”
在个别非常偏远的乡镇卫生院，加强信息化系统建设成为必要手段。“在各医疗联合体间和各医疗联合体内部，建立信息共享、互联互通的机制，建立区域性的远程会诊机制， 可为落实分工协作机制提供技术支撑，提高分工协作的水平。”高密市卫生局副局长迟耸立说。如果城乡差别太大，偏远的乡镇卫生院难以形成托管和联合关系怎么办？“我们主要通过信息化来实现互通。”曹沛德介绍说，早在2008年，高密市中医院就与乡镇卫生院合作，通过网站传送医疗资料，由高密市中医院的医生进行会诊，将会诊结果传回乡镇卫生院，实现与多个乡镇卫生院及诊所的互联互通。“互联互通的好处是，基层医疗机构可以实现兜底功能，上下游医院之间可以双向转诊，在基层建立康复中心，配备基本医疗设施，保证基层医务人员不缺位。”
山东省潍坊市卫计委认为，医联体优势明显，实现了优质医疗资源有效下沉，提高了供给效率，使基层群众在“10分钟医疗服务圈”内，就能以乡镇卫生院标准的收费，享受到市县级医院医疗专家的优良服务。有效缓解了基层群众看病难、看病贵问题，为老百姓带来了实实在在的方便和实惠。
另外，医联体促进了医疗资源的结构性调整。医疗联合体的建立，体现了保基本、强基层、建机制的医改原则，打破了传统医疗服务体系的城乡二元结构，补齐了基层医疗服务的短板，织牢了基层医疗保障网，加快了全市医疗资源的统筹均衡发展。
当下，医联体模式正被全国各地广泛试用，潍坊的四种模式样本提供了现实路径的参考。借由不同模式，实现医疗资源纵向整合，强化基层实力，解决分级就诊难题，将成为大势所趋。
来源：中国经营
作者：李妍
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