理解医保制度改革的正确姿势
2016/5/13 中睿医药评论
新医改启动以来，在三医联动的框架下，医保制度改革的重要性已经毋庸置疑。中睿咨询师认为在纷至沓来的各项改革措施之下，其实要提纲挈领的抓住医保制度改革的脉络，最重要的就是两点：
1. 如何筹集医保资金；
2. 如何确保资金使用效率
近日，人力资源社会保障部财政部发布关于做好2016年城镇居民基本医疗保险工作的通知，通知称进一步提高筹资标准。2016年各级财政对居民医保的补助标准在2015年的基础上提高40元，达到每人每年420元。居民个人缴费在2015年人均不低于120元的基础上提高30元，达到人均不低于150元。同时要深化医保支付方式改革。全面推行医保付费总额控制，并在付费总额控制下推进按病种、按人头等多种付费方式相结合的复合式付费方式，建立健全谈判协商机制和风险分担机制，促进供方主动控制医疗服务成本和医疗费用。
在医保制度改革成为关注热点之时，全国政协在京召开的“深化医药卫生体制改革”专题协商会上的委员兼专家的建议和观点值得行业注意和思考，以下为部分委员对医保改革建言的摘编：
探索医保筹资方式和用途
全国政协委员、清华大学经管学院副院长 白重恩
我国基本医保制度自建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平逐步提高，在保障参保者基本医疗需求、提高人民健康水平等方面发挥了重要作用，但也面临医疗费用快速上涨、基金赤字不断扩大等问题。随着参保者中老年人比例的增加，医保基金支出增加的压力会加大，收入和支出增长的差距有扩大的趋势。总体来说，我们的基本医保制度存在中长期财务不可持续的风险。
为了保证基本医保制度的财务可持续性，提出如下建议：
一、以医保支付方式改革为重点，控制医疗费用不合理增长。按服务项目收费是造成过度医疗的重要原因。要改革医保支付方式，以按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式为基本元素组成合理的复合式支付方式。
二、改革医保经办管理方式，整合各项基本医保的经办，提高经办管理水平，加强对经办机构的激励约束。医保经办机构应该代表参保人与医疗服务提供方协商形成合理的支付方式和定价、推动加强对医疗服务行为监管和质量评估。
三、基本医保坚持适度保障，健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。同时鼓励发展各类补充医疗保险，建立健全多层次医疗保障体系。
四、改革完善基本医保筹资政策。加强职工医保的统筹保险功能；健全城乡居民医保稳定可持续筹资机制，合理确定政府和个人分担比例；逐步实现以家庭为单位参保；探索建立引导城乡居民长期参保的机制。
改革医保支付方式及监管
全国政协委员、北京大学第三医院副院长 高 炜
2015年国务院办公厅下发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中就曾明确提出“建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。”而我们在调研时发现，DRGs医保支付方式改革在全国范围内依然进展缓慢。建议：
政府各有关部门应尽快达成共识，明确将按病种付费DRGs作为当前医改的重要抓手，坚定推行。
确定阶段性目标：采用先易后难、先简单后复杂的方法，及时对分组、权重和费率进行调整，医保管理部门与医疗机构、相关专家共同确定最终病种支付标准，用2—3年时间全面推开。
推进卫生信息化建设，保证DRGs付费的质量和监管。以医院管理和电子病历为重点大力推进公立医院信息化建设，建立统一的居民电子健康档案，完善区域医疗卫生信息化平台建设，在行政管理和各级各类医疗机构之间实现真正意义上的互联互通与信息共享。
推进统一疾病编码、规范医院病案首页的质量。加强专业队伍建设，尽快培养一批懂医疗、能够满足需要的编码人员，并适当增加相应编制。希望建立和完善社会化专业管理体系与队伍。
建立监督检查队伍：对医疗机构的诊断选择、编码准确性提供指导和监管，保障DRGs付费制度顺利实施和医疗保险合理、有效的使用。
完善配套政策：允许医院将控制成本而产生的结余部分用于医生的收入分配，建立激励制度；在药品耗材信息公开等前提下，允许医院议价，以低于政府招标价的价格购进药品和耗材。
本文由中睿医药评论整理，专家发言由人民日报摘编，转载请注明来源!
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