牵一发动全身，这道控费难题怎么解？
2016/6/22 中睿医药评论
2015年11月卫生计生委等5部门联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》(国卫体改发〔2015〕89号)，89号文中提出“到2016年6月底，各地结合实际合理确定并量化区域医疗费用增长幅度”，而今时限将至，昨日(6月20日)，卫计委与中医药管理局联合发布《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》，要求各省(区、市)于2016年7月1日之前，将确定的2016年区域医疗费用增长幅度和控费目标分解情况报送国家卫生计生委备案。具体的目标和原则要求包括：
控费目标的确定，应当与本地区经济社会发展、医保基金运行和群众承受能力相协调。按照自上而下、层层分解的原则，将控费目标逐级分解到各地市(县市)和公立医院。
控费目标实行动态管理，每年调整一次。
力争到2017年底，全国医疗费用增长幅度降到10%以下。
根据2015年4月，由复旦大学等政学研用单位形成的健康风险预警治理协同创新中心发布的研究成果，从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%，远超GDP和国民收入增长率。因此降低医疗费用，解决“看病贵”，是新医改以来政府力图通过各种政策措施予以解决的大问题。
89号文中采取医疗费用控制综合措施有八条：(一)规范医务人员诊疗行为。(二)强化医疗机构内控制度。(三)严格控制公立医院规模。(四)降低药品耗材虚高价格。(五)推进医保支付方式改革。(六)转变公立医院补偿机制。(七)构建分级诊疗体系。(八)实施全民健康促进和健康管理。
综合以上措施，其实医疗费用的主要直接影响因素可以分为三点：一、药品及耗材价格，二、医疗服务价格(包括门诊、住院、各项检查、治疗、检验、手术项目等的收费价格)，三、诊疗行为。
药品耗材价格2015年5月我国取消了绝大部分药品政府定价，同时，发改委发布了《国家发展改革委关于加强药品市场价格行为监管的通知》(发改价监[2015]930号)，要求各级价格主管部门立即组织开展为期半年的药品价格专项检查。今年5月，国家发展改革委再次印发《关于在全国开展药品价格专项检查的通知》(发改价监〔2016〕1101号)，部署各级价格主管部门在全国范围内开展药品价格专项检查工作。根据通知要求，6月份属于前期调研及培训期，目前上海、江苏、河北、河南、吉林、甘肃等多省市已按照要求开展具体工作。
除了价格专项检查，压低药品耗材价格主要还是通过集中采购，各地已经通过招标竞价、谈判降价等方式将药品耗材价格挤出大量水分。同时医保控费越来越严格，医保支付标准与招标采购价格挂钩，预计今年可能发布国家文件。各种控制措施多管齐下，药品价格已全面受控。
医疗服务价格国务院《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》要求“力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体下降到30%左右”。降低药占比已成为各省市改革目标，而对医院和医生来说，药品方面收入下降，医疗服务价格就需合理调整。
《中共中央 国务院关于推进价格机制改革的若干意见》提出“公立医疗机构医疗服务项目价格实行分类管理，对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目价格实行市场调节价，其中医保基金支付的服务项目由医保经办机构与医疗机构谈判合理确定支付标准。”
在国家政策的引导下，地方也根据实际情况对医疗服务价格进行调整。江苏省15年8月就发布了指导意见，放开34项已经形成市场竞争或社会化服务的医疗服务价格，由医院自主制定价格。已发布了实施意见的山东省，今年先行放开130项医疗服务价格，由医疗机构自主确定，同时实行更加灵活的医疗服务价格管理形式。而深圳市发布的征求意见稿则准备用1～2年时间分批对医疗服务项目价格进行有升有降的结构性调整，逐步形成合理的医疗服务价格体系。
诊疗行为控制医疗费用除了需控制药品耗材单价和医疗服务价格，还需保证医生合理的诊疗行为。医改以来各级政府发布了关于促进合理用药，加强医院管理，规范诊疗行为的各类文件，其中最主要的措施还是推进医保支付方式改革。
国务院印发的深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务中要求“系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。同时“力争全部三级医院、80%以上的二级医院开展临床路径管理工作”，临床路径作为配套措施也得到大力推广。
2016年重点工作任务中同时对分工及进度进行了安排：人力资源社会保障部、卫生计生委、财政部应于2016年6月底前制订深化医保支付方式改革的政策措施，马上就到确定的时限。人社部医疗保险司副司长颜清辉在举行的发布会上曾表示正在抓紧起草文件，但目前医保整合尚未完成，医保问题涉及各部门间权力转移与协调，工作能否按时推进还是个悬念。
公立医院的改革牵一发而动全身，医疗费用的控制是其中的重点，牵扯因素众多，未全面考虑易顾此失彼。前车之鉴如2015年重庆的医疗服务价格调整，实施仅7天就因患者抗议而叫停，官方道歉并承认“考虑不周”。89号文中采取的医疗费用控制的八条措施综合各方面政策，更需要协调推进。
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