卫计委、医改办一一解读56项医改重点任务
2017/5/11 中睿医药评论
2017年5月5日，《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》的发布引起业内广泛关注。今日(5月11日)，国家卫生计生委和国务院医改办共同举办专题发布会，详细介绍相关工作。
邀请嘉宾：国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司梁万年司长，财政部社保司宋其超副司长
问2017年重点工作任务情况通报
梁万年：
2017年的医改重点工作主要是围绕基本建立分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项基本医疗卫生制度框架。重点是把2017年作为“工作落实年”，把责任压实、要求提实、考核抓实，抓好已出台的各项重大改革举措的落地实施和督查评估。今年工作任务分为需要研究制定的文件和推动落实的重点工作两大部分。
一是需要研究制定的文件。列出了2017年要制定出台的医改重要政策文件，主要包括推进医疗联合体建设和发展、建立现代医院管理制度、加强医疗卫生行业综合监管等14个政策文件，并明确了牵头责任部门。同时，为保证工作进度，对每个政策文件的完成时限提出了具体要求。
二是需要推动落实的重点工作。主要围绕5项基本制度建设，提出56项具体重点工作任务。
在分级诊疗制度建设方面，主要任务包括：进一步扩大试点范围，分级诊疗试点和家庭医生签约服务扩大到85%以上的地市；大力推进家庭医生签约服务，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上；全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费等工作。
在现代医院管理制度建设方面，主要包括：扩大县级公立医院综合改革示范范围，启动城市公立医院改革示范工作；全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全面取消药品加成(中药饮片除外)；落实医疗服务价格改革政策；推进现代医院管理制度建设，开展制定公立医院章程试点；开展公立医院薪酬制度改革试点等工作。
在全民医保制度建设方面，主要包括：完成城乡居民基本医保制度整合，实行“六统一”政策，理顺管理体制；推进建立以按病种付费为主的多元复合型支付方式，选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点；全国推进医保信息联网，实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算；支持商业保险机构等社会力量参与医保经办等工作。
在药品供应保障制度建设方面，主要包括：贯彻落实《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，指导各省(区、市)制订细化政策措施；进一步扩大短缺药品定点生产范围；培育集中采购主体，鼓励跨区域联合采购；推动实现高值医用耗材采购编码统一，试点开展高值医用耗材集中采购；在综合医改试点省份和公立医院改革试点城市率先推行“两票制”；增加国家药品价格谈判品种的数量，做好价格谈判与医保等政策衔接等工作。
在综合监管制度建设方面，主要包括：推进医保智能监控系统应用；落实处方点评等制度，指导地方对辅助性、营养性等高价药品列出具体清单，实施重点监控；加强对非营利性社会办医疗机构产权归属、财务运营、资金结余使用等方面的监督管理等工作。
在统筹推进相关领域改革方面，主要包括：督促各地细化措施，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励；继续开展全科医生培养，培养全科医生2.5万人以上，继续组织实施全科医生特岗计划，新增7万名左右医师参加住院医师规范化培训，推进专科医师规范化培训制度试点；人均基本公共卫生服务经费财政补助标准提高到50元；推动完善省、市、县人口健康信息平台；继续组织开展改善医疗服务行动计划等工作。
问题解答
【人民网记者】改革需要大量经费，2017年我们在医改方面财政预算安排了有多少？财政部在这方面是怎么样给医改作支持的？
【宋其超】：
全国财政医疗卫生支出预算今年安排的是14044亿元，是医改启动前2008年的4.4倍，比2016年同口径支出增长5.1%，比同期全国财政支出预算增幅高1.9个百分点，医疗卫生支出占全国财政支出的比重提高到了7.2%。
今年我们将从以下几个方面重点支持推动医改工作。
第一，支持提高基本医保水平。新农合和城镇居民医保财政补助标准从2016年每人每年420元提高到今年的450元，人均提高30元，这是连续第8年提高了财政补助标准。我们还要大力推动医保支付方式改革，充分发挥医保资金对于引导医疗行为、控制医疗费用不合理增长的作用。支持推进基本医保异地就医结算工作，方便群众看病就医。
第二，支持全面推开公立医院综合改革。今年整个公立医院改革在全国全面推开，中央财政继续按照每个县补助300万元，每个新增试点城市补助2000万元，每个城市的市辖区补助100万元这样的标准来安排补助资金，支持在全国范围内全面推开公立医院综合改革。同时，我们还将会同国务院医改办等部门开展公立医院绩效评价工作，建立考核结果与中央财政补助资金的挂钩机制。落实《国务院办公厅关于对真抓实干成效明显地方加大激励支持力度的通知》要求，对公立医院综合改革成效明显的市县给予奖励。另外，今年中央级公立医院也要全面参加属地公立医院改革，中央财政还要支持这项工作，给予奖励补助。
第三，要支持提高公共卫生服务质量。2017年人均基本公共卫生服务经费标准从去年的45元提高到50元。还要进一步调整优化基本公共卫生和重大公共卫生服务项目，加大绩效考核力度，提高公共卫生服务的实施效果，增强群众的获得感。
第四，支持建立分级诊疗制度。我们会继续安排补助资金，支持实施“农村订单定向免费培养医学生”、“万名医师支援农村”、全科医生参加规范化培训等各类针对基层的人员培训项目，加快提高基层服务能力。支持以需求为导向做实家庭医生签约服务，开展多种形式的医联体建设试点，为群众提供连续整合的基本医疗和健康管理服务。
第五，支持深化药品生产流通领域改革。支持落实《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，在综合医改试点省份和公立医院改革试点城市大力推行“两票制”，推进仿制药质量和疗效一致性评价，切实解决药价虚高的问题，缓解群众药品费用负担。
同时，医改资金是群众的“保命钱”。财政部门高度重视医改资金的监管问题，将进一步加大工作力度，确保资金安全、规范、有效使用。
一是要加强医保基金的监管。督促各地落实《关于加强基本医疗保险基金预算管理 发挥医疗保险基金控费作用的意见》，高度重视医保基金的可持续性，加强对医保基金收支情况的分析，在精算的基础上，提早防范和化解基金运行风险。
二是要加强公立医院财务预算管理。督促各地落实《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》，建立健全公立医院全面预算管理、成本控制、财务报告、信息公开、总会计师和第三方审计制度，规范医院经济运行。
三是要提高公共卫生资金使用效益。进一步整合公共卫生服务项目，促进资金统筹使用。加大绩效考核力度，会同国家卫生计生委将基本公共卫生服务绩效评价范围扩大到全国所有的省份，提高公共卫生资金的使用效益。
【央广网记者】在取消药品加成之后，我们将采取哪些措施，既能保证患者负担的减轻，又能保证医院的正常运行？同时还有什么措施能够调动医院参加公立医院改革的积极性？
【梁万年】：
破除以药补医，最关键的一个切入点，就是取消药品加成。我们现在的公立医院的主要补偿来源，是三个渠道，一个是政府补助，二是医疗服务收费，三是药品加成收入。改革就是要把第三个补偿渠道去掉，由三个渠道变成两个渠道，那就是服务收费加上政府补助。
这次改革的很重要的关键点，就是如何在加成取消以后，既让医院能够良性运行，又让医务人员的积极性能够有效调动，又让老百姓整体的医疗负担不增加，又能够让医保基金能够承受并且可持续，这是一个非常重要的要破解的问题。为此，全国很多地方，尤其是试点城市和试点地区，都做了积极的探索，大家都知道，福建省三明市在城市公立医院改革当中创造了一个很好的经验，我们简称叫“腾笼换鸟”，后来我们在城市公立医院改革当中一直推的就是这个体制的改革。
所谓的“腾笼换鸟”就是三步曲
第一步曲就是公立医院改革把加成取消以后，如何通过价格机制，把医疗服务项目的收费提高。要提高服务收费的项目，如果没有空间的话，势必就增加老百姓的负担。所以第一步是腾出空间，来调整医疗服务价格。空间主要来源就是流通领域和医疗行为的规范和监管。流通领域主要来自于药品，所以推行的“两票制”、推行的各种集中招标采购的办法，以量换价，压缩回收空间，挤出水份。
二是在流通领域的高值耗材，尤其是地方也做了大量的试点，也把虚高的水份压出来。
三是一些不合理的诊疗行为。比如大处方、大检查，如何有效监控，尤其是对医生所使用的不合理的检查，能够实行严格的监控和管理，这样一来，就会避免一些药价的虚高、高值耗材的虚高和不合理的行为，节省的空间主要是给医保节省了经费。
医保节省下来的经费，就进入第二步，调结构，这个空间来了，我节省了多少钱就提高多少劳务技术价格。大家知道，现在医生很多不合理诊疗行为，其中很重要的一个原因是因为我们的价格体系是没有理顺的，某种程度上是扭曲的。也就是说现在的医疗服务价格体系还不能充分反映医务人员的知识、技术这种劳动价值。价格和价值是背离的。所以医院要运行，就有可能采取物化的方式来弥补自己的不足，所以一定要把这个价格机制理顺，把不合理的情况扭转。所以腾出的空间，核心就是提升能够反映医务人员劳动、知识和技术的这些价格项目。
提高的这一部分，紧接着进入第三步，就是全部腾的空间是给医保基金节省了空间，提高了劳务技术价格的部分，医保要衔接上去，就是两个衔接：一是要纳入医保的报销范围，二是总体上提高的部分，医保要尽量予以报销，使老百姓总体的费用负担不上升。
这样三步曲做下来之后，总体上能够做到把腾笼换鸟的任务完成。一个很核心的标志，现在公立医院整个收入结构当中，过去药品、耗材这些物化为主的收入大概占到60%-70%之间，真正反映劳务技术价值的医务性收入也就30%左右。如果通过这种改革，在总收入的框架不变，或者按正常增长的前提下，把内部的收入结构进行调整，反过来能够使药品和耗材的总体收入占比应该下降到50%以下。
【三九健康网记者】上周广东省发生了上千种药品的供应问题，我想问的是2017年对于药物短缺政府有哪些保障措施？
【梁万年】：
关于药品的供应保障问题，一直是医改的一项重要任务。在2017年医改重点任务当中，也把它作为很重要的56项任务之一，要求各地各部门按照职责加快推进改革完善。
在供应这个领域当中，关键的问题是要针对那些短缺药，容易造成短缺的药品怎么保障。前不久，国家卫生计生委也会同了相关部门专门研究了关于短缺药供应保障的问题，中央深改组也对这个文件专门开会进行了审议，不久这个文件将会印发。
药品供应保障当中，一定是要建立一种短缺药的供应保障包括应对机制，从如何能够发现哪些药品是短缺的，发现以后认真地分析它的原因，进行预警。预警以后，根据它的性质进行分级应对，包括分类应对。把各种原因分析以后，根据它的范围和程度，采取不同的方式来进行应对。所以总体来看，一定要把短缺药的供应保障作为今年改革的一项重要任务，要确保我们能够保证老百姓用药的及时供给。
【中国国际广播电台记者】我们注意到，今年政府工作报告当中提出要全面推开公立医院综合改革，要求所有公立医院全部取消药品加成。我们想了解一下，具体是有哪些要求？
【梁万年】：
全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成，这是2017年医改的一项硬任务，也是今年李克强总理在政府工作报告当中所提出的明确要求。
今年的医改任务当中明确了两个时点：一个是在今年7月31日前，所有地市必须要拿出城市公立医院综合改革的实施方案。第二个9月30日前，全国所有的城市公立医院都要取消药品加成(中药饮片除外)，现在我们正在按照这个时间安排来推进。
前不久，国家卫生计生委、财政部、中央编办、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药局、国务院医改办七部门联合下发了一个国卫体改发[2017]22号文件，对全面推开公立医院改革和全部取消药品加成提出了明确具体的要求。
【中国县域卫生记者】县级医院院长最关心的是这70项任务怎么从政策的文字落实到医院的一些行动。咱们怎么保证各项重点工作任务得到全面有效落实？
【梁万年】：
为了做好医改工作，党中央、国务院一直高度重视深化医改工作，习近平总书记多次主持召开深改组会议审议医改重大政策文件，听取医改情况汇报，对重大改革事项进行决策部署。李克强总理高度关注医改工作，多次召开国务院常务会议研究部署医改工作。医改领导小组组长刘延东副总理亲自领导医改，多次到地方深入调研，召开数十次国务院医改领导小组会议协同推进改革。党中央、国务院都把抓落实作为推进医改的一个重要要求。
为了做好各项重点工作任务有效落实，我们第一是强化组织领导。去年中办、国办联合转发国务院医改领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见，其中对如何加强医改的组织领导，强化领导体制和推进机制，介绍了地方的一些好的做法。2017年深化医改重点工作任务明确提出要推动各地党政主要负责同志担任医改领导小组的组长。截至目前，全国有26个省份由党委和(或)政府主要负责同志担任医改领导小组的组长。还有一些地方比如福建，把医疗、医保、医药由一个领导分管，更有利于推进三医联动。
第二是强调分工落实。今年的医改任务的写法与往年不同，以拉干条的形式把它分成两大块，第一块就讲今年要出14个文件，牵头部门是谁、什么时候必须完成，明确提出要求。后面是56个重点任务，对牵头部门、对参与部门和完成时限也提出了明确的要求，做到可追踪、可考核、可问责。同时国务院医改办也依照国务院医改领导小组的要求，建立台帐制度，分季度、半年度、年度进行监测，监测结果及时通报各地和有关部门，督促各地完成任务。
第三是强调部门协同。要发扬医改领导小组各成员单位的各自优势，重大问题要共同研究，重要政策必须共同会商，重点经验要共同培育，大家形成合力。同时，充分发挥中央和地方两个积极性，让地方也要结合自己的实际，大胆创新。
第四要抓好督查督办。从中央改革办到国务院到医改领导小组，每年都对医改重点工作进行督查督办。医改领导小组的各个部门，都把医改重点工作列入本部门督查的内容，比如国家卫生计生委，建立了委领导医改联系省制度，每个委领导分管三到四个联系省，每个联系省都派相应的医改专家，都派国家卫计委的一些干部到那蹲点进行指导协调，并且督促地方落实重点改革任务。财政、人社、发改等部门，也都有很好的把改革任务督查督办落到地的一些具体举措。
第五是注重调查研究。医改的任务一旦明确下来，就要落实，但是在落实的过程当中，可能会出现一些新的情况和新的问题。那么如何及时了解这些问题是否存在，到底有多大范围，原因是什么？然后和相关部门、各地方一起研究，共同解决问题。所以，强化问题导向，强化调查研究，对出现的新问题、新情况，共同地、及时地研究对策，加以解决，这是医改推进的一个重要的方法学。
第六是做好宣传解读。 这包括两个层面，一个层面是要让广大的老百姓和医务人员能够真正理解改革的政策、改革的基本目标、路径和方法，真正理解改革、支持改革，尤其是让医务人员能够参与改革，真正成为改革的主力军。第二个层面，对改革的参与者，包括改革的设计者、具体的执行者，尤其是医院的管理部门，一定要熟悉改革的策略、路径、具体方法等，要进行全面培训，使各级参与改革的部门和具体工作人员都能够理解改革的各项政策，这一点非常重要。最后形成一个全社会支持改革、医务人员积极参与改革、改革者踊跃改革、理解改革的良好氛围。
最后还是要推广经验。改革确实是很复杂的一件事情，不可能一蹴而就。改革的过程当中，仍然会遇到各种问题。但是，改革的信心必须要坚定，因为党中央、国务院做出了决策部署，我们前几年的改革已经证明，整个医改方向是正确的，路径是清晰的，措施是得力的，成效也是显著的。那么如何进一步提振改革者和广大人民群众对深化医改的信心和决心，还是要对一些好的做法和经验进行大力宣传，让各地能少走弯路，干有榜样、学有示范，同时在典型示范引领的基础上，让各地结合自己的实际，能够创造性地进行改革和探索，创造更多的经验。如此反复，深化医改的各个领域的工作就会从盆景走向园林，从一点一面来走向区域乃至全国。
【健康报记者】当医院的收入结构改变之后，可能给我们进行薪酬制度改革提供了一个很好的契机。有没有什么具体的举措，来改善医务人员的收入，调动他们参与改革的积极性？
今年控费是重点工作，这10%的指标也是落实到各个区域。对于东中西部地区发展的基础不一样，这种控费会不会对西部下一步提高能力产生一些障碍？
控费要促进分级诊疗，也就是对基层来说还是鼓励他们去发展，对于三级医院可能要进行严格的控费。三级医院由于也要改善病人结构，多收治疑难杂症，这对于控费来说，是不是一个矛盾体？
【梁万年】：
我先回答薪酬制度改革的问题，重点任务中有一条就是要做薪酬制度改革的试点。党的十八大、十八届三中、五中全会都明确提出要研究建立适应行业特点的公立医院薪酬制度。
薪酬制度改革有几个关键的内容，第一个是优化公立医院薪酬结构，如何根据不同公立医院的情况，包括在一个公立医院内部不同岗位的情况，有效地根据功能定位和岗位职责要求，建立一个科学合理的薪酬结构，这是试点地区要进行探索的。
第二个要合理确定公立医院薪酬水平。现在公立医院薪酬水平的核定是按照一般事业单位统一规定来做的，但是公立医院，或者说医疗卫生行业如何体现这个行业特点？各地尤其是试点地区如何结合实际，来贯彻落实“两个允许”，需要在试点地区进行突破，合理确定公立医院的薪酬水平。总量上去了，收入结构更加科学合理了，薪酬制度对医务人员的激励作用也就出来了。
第三可以鼓励地方对公立医院的院长探索院长年薪制改革，现在福建、江苏、上海等，有的地方已经做了，有的地方正在准备做。院长代表政府来管理医院，薪酬就由财政直接拨付，和医院收入没有关系。但是政府对院长要进行严格考核，考核的结果要和核定医院总的薪酬水平挂钩，用这套机制让院长回归到他代表政府来管理医院的角色上来。还有些地方，对医务人员实行年薪制，比如说福建的三明，实行的就是医务人员的目标年薪制，但是目标年薪制也要加强考核，有实行考核的工分制。这些方面我们也鼓励试点地区用多种方式探索经验。
第四是要落实公立医院分配自主权。薪酬总量一旦明确以后，如何分配，如何体现向一线人员的倾斜，如何来体现工作量、工作质量和老百姓的满意度，如何彻底切断医务人员收入和药品、检查收入直接挂钩的问题，是需要给公立医院充分自主权的，由公立医院根据情况制定绩效分配办法，要避免“大锅饭”。要实行严格的考核，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员收入不得和药品、卫生材料、大型检查、化验等业务收入挂钩。
第二个问题，控费10%以下对三级医院、对中西部的影响问题。首先，从国家层面，我们提出了各地主要是在省级，在整个公立医院医疗费用控制中，今年平均增长幅度不能超过10%，这是我们对省级层面提出的要求。我们也做了一些分析，我们国家很大，东部、中部和西部之间有很多不平衡，包括医疗资源的不平衡、发展的不平衡、掌握的技术不平衡等等，这一点必须承认。但是从另一方面来看，我们的需求也是不平衡的，东部地区的需求和中西部地区老百姓的需求是不平衡的。所以我们综合考虑了供方、需方、技术、医保基金，包括老百姓的承受能力等多重因素，提出一个10%以下的指标，这是经过测算和认真研究的，也是经过一段时间的实践，包括参考了国际经验。国际上对医疗费用总量的控制水平，总体上是和GDP增长水平和居民人均可支配收入的增长水平相适应的。所以应该不会因为我们对各省提出了总的控费目标要求以后，阻碍了中西部尤其是西部的医药卫生事业发展，影响了老百姓的受益。
对于三级医院的控费的问题，其实大家今年应该感受到，我们70项医改任务当中有一个非常重要的指向，就是我们要把整个的医疗卫生服务体系由过去单个不同类型、不同级别医院的单打独斗、无序竞争，逐渐进行整合，形成一个各自以功能定位为核心的相互协同配合的整合型服务体系。所以今年对分级诊疗、对医联体的建设，包括医院的功能定位，都提出了明确的目标要求和任务，目的就是要构建一体化的服务体系，让各级各类医院回归到自己的功能定位上去。三级医院在我国医疗卫生服务体系当中，有着举足轻重的作用，在某种程度上是医疗卫生服务体系发展的一个非常重要的引领者。但是，我们改革三级医院并不是阻碍它的发展，还是为了促进它更有效、更科学、更高效的发展。
我们这次改革的一个很重要的目的，就是要让卫生资源尤其是医疗资源的配置由过去的倒三角变成正三角。要让老百姓大部分的常见病、多发病在基层解决，就要促进优质医疗资源贯通向下流动。
一是增量。要重点增加基层的优质资源，所以在任务当中，加强对全科医生的培训、住院医师规范化培训、紧缺人才的培训等等，包括基层全科医生特岗。
二是存量的资源，已有的资源，千方百计要让它能够流到下面来。所以这次医联体的建设一个很重要的目的，就是要强基层，很重要的一个手段，通过医联体的建设，把大医院的优质资源流向基层去。大医院的发展是必须的，但是大医院也不能盲目发展，必须回归到功能定位上去，对大医院控制费用是必须的。但是在整个体系的控制费用当中，基层发展得快，大医院病人逐渐的下到基层就诊，基层总费用势必要增加。如果是合理的增加，确实病人由大医院回来了，那我们特别欢迎，我们的改革就是需要这样的结果。一边在减少，一边在增加，总有一天，我们有序的正三角的医疗卫生服务体系形成，也就是80%、90%的常见病是在基层首诊了，那我们就达到改革的目的了。最终的受益者是两个，一个是老百姓，家门口看病，是最便宜、最舒心的。第二个是整个医疗卫生系统更便捷、更科学、更合理。这应该是改革的方向。
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