沉默杀手：食道癌，出现这些征兆要警觉
2019/1/6 23:46:16鸽子中医 鸽子中医
资深艺人安迪因食道癌过世。食道癌一夕之间，变成癌友间热烈讨论的话题。到底食道癌会有什么症状？在治疗中，又该注意些什么呢？今天，为您一次解答!
食道癌，细胞型态超过九成以上都是属于鳞状上皮细胞癌，而腺癌占的比例仅约一成；这一点跟欧美国家大大不同。最近 10 几年来，在欧美国家的食道腺癌发生率急速增加，腺癌的比率已经佔全部食道癌患者的60-80%。但在亚洲绝大多数的患者还是属于鳞状上皮细胞癌。
两种细胞型态肿瘤分布的位置略有不同：腺癌的位置，会比较靠近食道及胃的交界处；而鳞状上皮细胞癌的分布遍及整段食道，以食道中段最常见。
食道癌的发生，除了跟抽烟、喝酒、槟榔密切相关之外，之前曾经得过头颈部癌症的患者更应特别小心防范。
另外，由于食道的病灶早期没有症状，也不会造成疼痛，加上食道是一条由肌肉构成的软管，具有扩张的弹性，肿瘤可以长到很大才开始造成症状，因此当患者开始出现吞咽困难或吞咽疼痛等症状的时候，病情常常已经进展到癌症晚期，变得难以处理。因此，早期筛检，早期发现，才能提高食道癌的治愈率。
食道癌，会有什么症状？
吞咽困难及疼痛：最常见的症状，就是吞咽困难，以及吞咽疼痛。一开始是固体食物吞咽有困难，随着肿瘤长大，慢慢的连液体食物也无法吞咽，严重时，会完全无法进食；病患常合并有体重减轻、癌症恶体质，以及营养不良。
呕吐物中带血、吐血、解黑便：由于肿瘤会有很多新生的血管，加上这些新生血管结构与正常血管不同，血管壁十分脆弱，因此稍一用力，血管便可能破裂而出血。流出的血液，可能随着咳嗽或呕吐的用力，而从嘴巴吐出。若是往下流入胃部，再经过消化道，由粪便中排出，便可能有解黑便的情形。
呼吸困难：由于食道的前方是气管，肿瘤向前侵犯时，可能压迫气管，造成呼吸困难、咳血的症状。若是控制声带的喉返神经(位于主动脉附近)受到肿瘤侵犯，患者还会有声音沙哑的问题。
淋巴肿大：如果食道肿瘤转移到颈部淋巴，可能在锁骨上方或颈部，可以摸到肿大的淋巴结。
为什么食道癌的预后这么差？
容易早期淋巴转移：由于食道的黏膜下方，分布有非常丰富的淋巴群，因此，当肿瘤侵犯到食道的黏膜以下时，癌细胞便很容易沿着这些淋巴往上或往下扩散。就连距离原发肿瘤4-5公分处的淋巴结，也有可能有癌细胞转移。
食道没有浆膜层：和其他的消化器官相较，食道少了一层浆膜层，对肿瘤侵犯的阻挡力少了一些；所以当肿瘤侵犯到食道的肌肉层以后，就可能侵犯到周边的器官。
附近有太多重要的器官：在胸腔中，食道的正前方是气管及心脏，正后方则是大动脉。当肿瘤长大，向前或向后侵犯时，不论是要手术切除，或进行放射治疗，困难度都会大幅增加。
肺部状况较差：食道癌的病患由于常常是老烟枪，年纪又老迈，常会有肺功能不佳或慢性阻塞性肺病等问题。加上手术时，因需进入胸腔，对肺部功能相对影响也较明显。
营养状况不佳：食道癌的病患，常常因为吞咽困难或吞咽疼痛，无法摄取足量的食物，热量不足，蛋白质也不足。常会有营养状况不佳的问题。当要开始进行比较强的抗癌治疗，不论是手术、放射治疗或化学治疗，病患常会因为营养不良，无法接受完整的治疗，或造成治疗中断。
什么时候会需要接受放射治疗？
早期(第一、二期)食道癌的患者，若因为体力较差，或是年龄太大，无法开刀或不愿意开刀，可以采用放射治疗的方式来处理，但治愈率会比使用手术治疗稍差。
第一期食道癌患者接受内视镜手术后，术后发现肿瘤侵犯深度达黏膜下层的患者。
第一、二期食道癌患者，接受手术切除后，在手术刀口附近发现还有残余的癌细胞。
局部晚期(第二、三、四期)食道癌，能以手术切除的患者，在手术前合并化学治疗及放射治疗，有机会使肿瘤缩小，增加手术完全切除机会、提升治愈率及降低复发率。一般在完成放射治疗后，会在疗程结束后 4-6 周，再评估是否能进行手术切除。
局部晚期(第二、三、四期)食道癌，无法以手术切除的患者，可采用放射治疗合并化学治疗。
若食道癌发生骨转移、脑转移、出血，或压迫食道、气管、大血管等状况，无法治愈时，可用姑息性放射治疗来减轻病患的不适和症状。
照射的范围包含哪里？
食道癌放射治疗的范围，通常以食道肿瘤本身为中心，向上及向下延伸3-5公分，再向四周延伸大约1公分。向上向下延伸的原因是，食道的黏膜下层具有丰富的淋巴，癌细胞可能延着这些淋巴的走向蔓延，因此照射的部位会包含肿瘤上方及下方约3-5 公分的正常食道。
另外，因为食道的位置可能随着吞咽的动作而左右移动，每天的位置可能都不尽相同，为了确保肿瘤接受到完整的照射，照射的范围会向四周延伸大约1公分。
除此之外，若肿瘤位在颈部或食道上半部(支气管分岔以上)，照射的范围可能包含双侧颈部的淋巴结，以及二侧的锁骨上淋巴结。在纵膈腔中的淋巴结，若有不正常增大的现象，也会包含在治疗的范围内。
若是肿瘤位于食道下半部(支气管分岔以下)，则照射的范围可能会包含胃部周边的淋巴，以及腹部大血管周边的淋巴结。
我可能面对什么急性副作用？
放射治疗的常见急性副作用，就是照射部位附近的器官以及组织的发炎反应。食道癌放射治疗的急性副作用，就和附近的器官发炎，有密切关系。这些器官包含食道本身、胃部、喉咙、气管、心脏、以及肺部等。
疲倦、嗜睡：人的身体受到放射线照射后，会产生发炎反应，释放出组织胺或是细胞激素所引起的不舒服。这就像平常发烧和感冒一样，当人的身体产生发炎反应时，我们就会觉得疲累，想多休息。 发生率约50%，一般发生在每天放射治疗后约1-3小时；大部分的人程度不严重，仍可正常工作及上班；有些人会觉得自己的体力变得比较差，想睡觉的时间变得比较长；仅有极少数病患需卧床休息。
照射部位皮肤的发炎反应：食道癌患者的皮肤发炎反应，通常集中在前胸、双侧的颈部、以及背部。
喉咙发炎：如果肿瘤在颈部的食道，正前方的喉咙在治疗时会受到照射，因而产生声音沙哑、喉咙痛、以及吞咽疼痛的症状。大约在疗程开始之后2-3周，患者开始会有症状产生。
食道发炎：在放射治疗开始约二周以后，肿瘤所在的位置以及附近正常的食道开始会产生发炎反应。患者在吞咽时，一开始会觉得有异物感(觉得吞东西卡卡的，食物比较吞不下去)，到了第三周以后，吞咽有时会伴随有疼痛(当食物通过食道的时候，会觉得有尖锐的疼痛，这种疼痛的感觉可能会往前胸和后背延伸)。
这时候，您需要对食物做一点调整，不要吃太硬、太烫、太难消化或刺激性的食物，改成尽量摄取流质、质地柔软或温度较低的食物。大约20-30%的病患会有较为严重的疼痛，造成进食困难、体重减轻，而需要放鼻胃管。
通常这样的症状在放射治疗结束后，大约 2-3 周便会慢慢改善。到了治疗结束后约 4-5 周，大部分就会慢慢复原了。若同时合并化学治疗或标靶治疗，症状持续的时间会更长，程度也会越严重。
胃部发炎：如果肿瘤位于下段的食道，胃部在照射时会有发炎的状况。胃液的分泌会减少、胃壁上的绒毛会萎缩、胃的黏膜会变的比较薄，就可能发生消化不良，或是胃溃疡。
气管发炎：因为气管就位于食道的正前方，在照射食道的肿瘤及纵膈腔的淋巴结时，就会造成气管发炎；气管发炎时，病患容易有咳嗽的症状，也可能有少许的痰，并且可能产生胸闷的感觉，但一般而言程度不严重。
放射性肺炎：以放射线治疗食道癌时，正常的肺部一定会接受到部分放射线的照射，当肿瘤分布的范围越广，或肿瘤越大，正常的肺部接受到的剂量就会越高，发生放射性肺炎的风险也会增加。
若您年纪较大、过去曾经抽烟、曾经手术切除一部分的肺、有慢性阻塞性肺病、肺气肿的病史、或同时合并化学治疗或标靶治疗，放射性肺炎发生的机率和严重度也会随之增加。
整体而言，大约 80～90%的患者都会有程度不一的放射性肺炎，但并不是每个人都有感觉，真正有症状的患者只占25-30% 左右。
放射性肺炎发生的高峰期，落在治疗全部结束后1-2个月。但从治疗结束后的2周，一直到治疗结束后10个月内都可能发生。
患者可能会有干咳、走路活动时变喘易累，以及轻微发烧的症状；若您在治疗结束后产生上述症状，要及时就诊。因为此时需要进一步的检查，才能分辨肺炎到底是放射线造成，或是严重感染导致。
大部分放射性肺炎的病程会持续2-3周，约有10-15 %患者会因为症状严重，需要药物以及住院治疗；大约有3%的患者，会因为放射性肺炎以及后续并发的细菌性感染，造成呼吸衰竭而必须插管急救。
心脏血管毒性：若您的肿瘤位于食道下段或位置靠近心脏/大血管，那么在接受放射治疗时您的心脏会接受到中等程度的放射剂量，以目前的治疗技术而言，在治疗中很少会对心脏或血管造成严重的影响，但有少数病人会发生心包膜炎或心肌炎，而造成呼吸不顺、胸闷、或是心悸的症状。
食道-气管瘘管或食道-主动脉瘘管：少见，但致死率高。由于食道位于气管的正后方，主动脉的正前方，当肿瘤侵犯的深度较深，或长得较大时，肿瘤可能侵犯到气管后壁或主动脉的动脉壁，当治疗持续进行，若肿瘤缩小，加上肿瘤原先的侵犯程度太严重，便可能发生食道-气管瘘管或食道-主动脉瘘管。
发生食道-气管瘘管时，因为食道和气管相通，食物会经由瘘管进入气管、肺部，造成严重发炎及感染。而发生食道-主动脉瘘管时，则会有大出血的状况，处理上非常棘手。但除非肿瘤长得非常大，否则并不需过份担心这个状况。
保得了心脏，保不了肺
俗话说：跑得了和尚，跑不了庙。对食道癌的患者来说，则是保得了心脏、保不了肺。由于照射角度的先天限制，若要让食道处的剂量足够，心脏和肺脏势必两者得牺牲一者。
而因为食道癌的存活率相当差，放射性肺炎又发生得早，跟心脏的毒性相比，相对来说更容易影响到患者的生命。所以，通常医生在选择时，会以压低肺部的剂量为第一优先考虑，心脏所接受的剂量则放在次要的考虑。
急性副作用，该怎么处理？
饮食调整、营养均衡、消炎止痛、小心谨慎。
由于大部分的副作用都来自于发炎及疼痛，因此急性副作用的处理着重在止痛消炎，以及注意患者的营养状况及体重。
在疗程结束之后，则要小心放射性肺炎的逆袭，如果有干咳、易喘易累或发烧的症状，必须马上复诊。
我可能会面对那些晚期副作用？
皮肤的晚期变化：照射过后的皮肤会变得比较干燥，排汗功能也较差，这是因为放射线对汗腺和皮脂腺的伤害是不可逆的，因此皮肤会分泌较少的油脂，汗液的分泌也会变少，因此照射过后的皮肤会有长期干燥的问题且不易恢复。另外，照射过后的皮肤对温度调节的能力会变得较弱，因此患者若待在温度较高的环境，会比较容易觉得不舒服。
有些患者在治疗结束后的2-3年内，皮肤会产生微血管扩张、色素淡化(皮肤变白)、色素沉着(皮肤变黑)等慢性变化，稍微影响外观，但对功能上没有影响。
局部组织纤维化：长期而言放射治疗会使受到照射的组织产生纤维化的现象，但这是慢性的变化，常常发生在治疗结束后 1-2 年。因此受到照射的胸壁、背部以及附近的组织会变得较硬，摸起来会有硬及紧绷的感觉。病患可能会有腰酸背痛或是局部紧绷的症状。
肺部纤维化：在放射性肺炎发生后，接受到较高放射剂量的肺部会慢慢产生纤维化，因此，患者在治疗过后，肺活量及肺功能会变得较差；这样的变化虽然可以通过运动稍微改善，但无法完全恢复。一般在治疗结束后一年左右，肺功能会比原来减少约 10-15 %。病患会觉得运动较为吃力，特别是激烈运动时，但一般的日常生活起居影响不致于太大。年纪较大的老人、之前肺部接受过手术，有慢性阻塞性肺病、肺气肿，或是抽烟的患者，由于肺功能原本就比较差，纤维化的影响将会更为明显。
食道狭窄或蠕动变差：食道接受较高剂量的患者或原先肿瘤较大的患者，会因为食道组织纤维化及神经受损的关系，而造成较为严重的食道狭窄或吞咽困难(约 30%)。大约有60% 左右的病患吞咽功能还能维持和原来相同。若在放射治疗后接受手术切除食道及重建，则比较不会有此种副作用。
长期心脏血管毒性：若食道肿瘤位于心脏后方或附近，由于心脏接受的放射剂量较高，在治疗后10-15年发生心肌梗塞、心脏瓣膜闭锁不全/狭窄或心律不整的机率会略为增加。
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