绍奇谈医：清热除烦的栀子豉汤
2014/3/19 中医书友会

     中医书友会微信号zhongyishuyou【每日心语】端庄厚重是贵相，谦卑含容是贵相；事有归著是富相，心存济物是富相。——清·曾国藩

     作者/何绍奇 ⊙ 编辑/王超

     编者按：栀子豉汤出自《伤寒论》，由栀子和豆豉两味药组成，治疗“虚烦不得眠”；“胸中窒”、“心中结痛”；烦甚则“反复颠倒，心中懊憹”。何老本文将古人之用逐一分析，又独具慧眼地指出今人之用大抵遵叶天士解其陈腐郁热，宣其陈腐郁结之意。编者曾跟诊一位老师，善用此方，即取叶氏用之之意，临床颇有效验。

     栀子豉汤

     “发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”

     “发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”

     “伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”

     这三条原文都明确指出：栀子豉汤证是因为误治而造成的。证之临床，也有不因误治，而在热病病程中自然形成的，常见于在表不解而初入于里之时。

     虚烦，一“虚”字，点明非是热邪入里与有形之痰、水、宿食互结，故此“虚”亦非虚弱之虚，而是空虚无物之虚。有人说“虚烦虽无实邪，但却是火热之郁”，这句话有语病，什么叫“实”？“邪气盛则实”，火热是实邪，不过火热为无形之邪而已。

     栀子豉汤的主证是“烦”(虚烦、烦热)、失眠(“不得眠”)、胸闷(“胸中窒”)、“心中结痛”；烦甚则“反复颠倒，心中懊憹”。

     什么叫“反复颠倒”？《医宗金鉴》说“烦，心烦也，躁，身躁也。身之反复颠倒，则谓之躁无宁时，三阴死证也。心之反复颠倒，则谓之懊憹，三阳热证也。懊憹者，即心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也”。这里有三点值得商榷：烦与躁不尽相同，栀子豉汤证只说“烦”，未说“躁”，所以不应该混入“躁”。把“反复颠倒”强分为“心之反复颠倒”，“身之反复颠倒”亦有悖于原意。懊憹云何？说是烦扰不宁是对的，但哪里有“欲吐不吐”的意思？柯韵伯说：“‘反复颠倒’四字，切肖‘不得眠’之状，为‘虚烦’二字传神。”实际上“反复颠倒”就是说翻来覆去睡不着，卧起不安；“心中懊憹”就是说郁闷心烦不可名状。我曾问过几个河南人，都说是这个意思，并且说现在河南口语中也有“心中懊憹(读“恼”)得慌”。

     胸中窒﹕胸闷，胸有窒塞之感。

     心中结痛﹕或谓“绞痛”，或谓“支结疼痛”，或谓“火邪郁结而作疼痛”，或谓“如物支撑作痛”，俱觉不妥。实则胸中窒，较之“烦热”重一些，“心中结痛”，较之“胸中窒”又重一些，既然是无形热邪，上扰心胸，只有热，而无痰水相合，即无所谓“结”。这里的“结”，是“聚”的意思，热邪壅滞不散，气机不利，故“胸中窒”，气机因热邪而窒塞不通。最严重的后果，就是心胸疼痛了，也都是热邪无从发越、聚结不散的缘故，故“结痛”之“结”，是言其原因，“痛”是言其后果。由于烦热不得眠、胸中窒、心中结痛都是由邪引起的，所以用栀子豉汤祛热，热去则胸无留邪，胸中气机流通，则诸症自已。

     过去很多注家包括教材都说栀子豉汤证是热扰胸膈，与一般的心火、肺火、肝火等不同。不知烦热，不得眠，甚则反复颠倒，心中懊憹，胸闷窒痛，无一不是心肺之病，即使是热在胸膈，火性炎上，也必定会扰乱主神明的心，主气化的肺，影响心肺的功能，而出现上述症状。

     临床用栀子豉汤，最多、最巧的，当推清代叶天士。王旭高说此方“治温邪之的方”，他指出叶氏温热论“温邪上受，首先犯肺”未出主方，只说“挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加入芦根滑石之流”，没说加入何方之内，实际上当是此方。读《临证指南医案》，风温门叶案(风温入肺，肺气不通，热渐内郁……心中懊憹，脘中痞满，犹是气不舒展)，郭案(风温入肺，气不肯降，形寒内热……胸痞，皆膹郁之象)；温热门某案(温邪入肺)，陈案(热病后不饥不食不寐)；温门李案(时令湿热之气，触自口鼻，由募原以达中道，遂至清肃不行，不饥不食)都用栀子豉汤加味。至于杂病中的气火上郁，用栀豉“开通壅过”，心痛“肝阳直犯胃络”；肠痹，“便不通，不能纳食，乃气痹为结”；黄疸，“一身面目发黄，不饥溺赤”；喘胀，“气壅不通，便不通爽，溺短浑浊，嗽血，痰多纳减脘闷”，也都用栀子豉汤加味。大旨无非解其陈腐郁热，宣其陈腐郁结而已。今人之临床运用，尚不能出叶氏范围。

     栀子豉汤是阳明清泄之方，而绝非涌吐之剂，柯韵伯认为栀子并非吐药，唯豉之腐气能令人吐，并以瓜蒂散取用豉汁合服为证。王旭高于此提出批评，他说瓜蒂本是吐药，用豉汁调服，是因为豆豉有调中下气的作用，恐过吐伤其中气，非瓜蒂必得豉而吐也。

     豆豉究竟有甚么作用？过去都认为它有发汗解表作用，如谓豆豉发汗，读仲景原文就说不过去，既指出“发汗、吐下后”，岂有再发汗之理？姜春华先生曾经指出，豆豉并无发汗作用，也没有催吐作用，先生总结其用有四﹕1.除烦；2.调理肠胃；3.有轻微解热作用；4.作治寒性哮喘的砒制剂紫金丹的赋形剂。(上海成药名寒哮丸)。乡前辈李孔定先生则认为豆豉为滋阴之品，功能滋肾宁心，开胃消食，其滋阴之力不及地黄麦冬，但无地麦之呆滞碍胃，因此用于内热尚盛，阴未大虚者，与栀子合用，颇为合拍。外热尚盛，微见阴虚，与葱白合用，亦甚相宜。豆豉加盐即为食品，李时珍曾说它“香美绝胜也”。今天对其成份的研究证实了：豆豉富含蛋白质，并分解出多种氨基酸，此外还含钙、铁、磷及多种维生素，有帮助消化，增加食欲，消除疲劳，增强脑力，减慢老化，提高肝脏解毒能力的作用。所以在初起恶风发热无汗，配葱白之发汗(葱豉汤)；太阳初传阳明，虚烦不眠心中懊憹，胸闷，配栀子之清热(栀子豉汤)；温毒热入营血，发斑，配生地黄(黑膏)，皆取其平和之性，香美之味，既有滋养营阴，又调气和中之长。

     【本文摘自中国中医药报《绍奇谈医》专栏，由中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表。尊重知识与劳动，转载请注明出处。】

     中医书友会第204期之1

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