诊治胆石症的几点体会
2014/12/15 中医书友会

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     作者/徐景藩⊙ 编辑/王超校对/针灸杨

     导读:本文确实是作者对胆石一症的“诊治体会”,比如“临床上因胃病伴见胁痛、口苦而查知胆囊炎、胆石症者在200例的资料里约占60%”就是真真实实的临床经验。他“胆道之湿多与热合但亦可寒化”的观点和书友会前日所发朱进忠先生谈大黄附子汤里的观点相同,各位可以点击底部阅读原文一同参看。

     诊治胆石症的几点体会

     胆石症患病率较高,多数伴有胆道炎症,中医药治疗有一定效果,现就个人对此病的诊治体会,简述如下,以供参考。

     一、诊治胆道结石必须联系他脏

     (一)肝胆表里:“胆在肝之短叶间”(《难经?四十二难》),与肝相为表里,生理上同主琉泄,病理上互为影响。情志郁结导致肝病者,均可及于胆腑,或致肝胆同病。气郁可引起其它诸郁。肝经有湿热,尤易及胆,成为肝胆湿热,影响其升降气机,湿热蕴久,可以成石。

     (二)胆胃同病:肝胆与胃相邻,足厥阴之脉“挟胃属肝络胆”。胃与胆腐熟、消化水谷。诸凡饮食劳倦情志等因素,同样是胆、胃疾患的致病原因。临床上胃病(炎症或溃疡)、胃脘痛、嘈杂,伴见胁痛、口苦而査知胆囊炎、胆石症者,从笔者二年来观察200例的资料分析,约占60%。一经发现胆胃同病,及时兼顾治之,胆石症发作期或间歇期,亦应联系及胃,胆胃宜降为顺,据证而参以和胃理气降逆之品。

     (三)胆与脾(胰),胆为甲木,疏土助运。胆腑功能障碍,疏泄失常,容易导致脾病。脾运不力,内湿易生,三焦不利,湿犯于胆,既可郁而化热,又易与胃热相合,故脾与胆亦相互影响。

     从考证所知,古代所谓脾的“散膏半斤”即是胰腺,故言脾者已包括胰、胆中湿热病邪,每易流注胰内。

     (四)胆心相关:《灵枢》提到“足少阳之正……循胸里属胆,散之上肝贯心”,“手厥阴心包络之脉,起于胸中……其支者循胸出胁”,说明胆与心及心包络均有关联。临床上遇到心痛、胸痹时发者,应诊查有无胆病,若胆有石,及时治之,可使心痛缓解。反之,胆石剧痛,有可能影响心经,如导致心血不畅,心气不足之证,治法当先养心理气行瘀。待心病控制以后,再治胆病,或心胆同治。

     《素问?平人气象论》所载:“少阳脉至、乍数乍疏。”征诸临床,胆石症急性发作期,中年以上之人可见脉来不匀,或促或结,也是由于心胆相关,病及心主,恙情较重之征。

     由上所述,对胆石症应从整体着眼,重视脏腑间的联系,方能提髙防治效果。

     二、胆道之湿多与热合但亦可寒化

     肝胆湿热蕴结,久而成石,治疗胆石症多用清利湿热之品,已属常法。但是,病理的发展决非截然不变。胆石症与黄疸相似,在病程中可以出现湿从寒化,虽不甚多见,但亦值得重视。

     形成寒湿的基础是阳气不振。一是素体脾阳不足,易生内寒,与湿相合。二是在病程中由于服用清热苦寒之剂太过(包括药量与用药时间)。病证由阳转阴,脾胃受损,阳气内虚,升降斡旋失调,肝胆经络阻滞。据个人体会,以后者较多。

     湿从寒化者,表现为舌质淡苔白,脉象沉细,上腹右胁下痛处喜暖,大便易溏,投以通腑药则便泄不已,面色萎黄无华,每多见于合并慢性胰腺炎的患者。

     从湿热转化为寒湿,往往有一个移行的过程。亦即在数日之内既有湿热证候,又兼寒的征象。如口苦口干而不欲饮水,苔黄转腻转白,右胁上腹疼痛而喜暖,阵发加剧而间有绞痛灼痛等。在此期间,具有寒热兼夹的特点,治法宜温清并施、视其寒热的偏胜而有所侧重。

     —旦寒湿之象较著,个人经验常用制附子为主药。附子具有温通作用,其性善走。每剂用量一般为5~6克,寒盛者用10克。关于配伍用药,大致有如下要点:

     1.制附子配柴胡以入肝(胆)经。痛甚者配以姜黄,加重木香用量。

     2.内寒之源主要在脾,故制附子应配炒白术。舌苔白腻较著者,配炒苍术。

     3.黄疸而兼腹胀、胁痛,制附子配茵陈、炙鸡金、海金沙、通草等(配取吴鞠通二金汤意)。

     4.大便不畅,腑实内寒者,制附子配大黄。

     5.结石较大者,制附子配皂角刺、京三棱、参三七、赤白芍等。

     6.右胁下、上腹痛而部位较广,按之不濡,制附子配生薏仁、败酱草,取薏苡附子败酱散意。

     三、治法宜疏宜通还当兼顾脾胃

     胆既有病,疏泄失常,治法宜疏。胆为腑,腑宜通,胆道结石,法尤宜通。疏、通之法,可使气机畅行,湿热下泄,胆液循其常道,结石可以排出。从广义而言,疏亦属于通法。

     关于具体用药,胆石症在急性发作期,疏、通必须并用,疏肝理气利胆与通腑导热相辅而投。疏理之品,首选柴胡,其次如枳壳、青陈皮、郁金、延胡索、白芍、娑罗子等等。

     据个人体验,凡胆石症具有胸闷脘痞,胁痛,舌苔薄白,因受寒而诱发者,宜用苏梗,或以苏梗与柴胡同用。按:苏梗之温性较轻,一般湿热证亦不属禁忌,《本草崇原》曾谓其“气味辛平”,"能使郁滞上下宣行,凡顺气诸品,唯此纯良”。

     通腑一般必用大黄,根据痞、满、燥征而配用枳实、厚朴、芒硝,凡热证实证而体质较壮者,大黄可适当多用,以冀祛邪务尽。大黄不但能增加肝胆汁的分泌,又能弛缓俄狄氏括约肌,且抗菌谱较广,副作用较小,一般认为是胆道疾患的良药(《武汉医学院学报》(10):55,1981)。

     芒硝不仅用于汤剂(冲服),还可外敷,每次30~60克,纸包平铺,外用纱布包敷于胆囊疼痛之部位,12小时取下,每日一次至二次,连用数日,以疼痛痞满好转为度,是方便、有效、价廉的辅助治疗措施。

     脾胃为后天之本,胆石症的病因、症状都与脾胃有联系。若审证不确、苦寒过度,尤伤脾胃。故治疗胆石症必须兼顾脾胃功能。例如平素当注意饮食有节,既病之后尤当注意。饮食宜热、软、细嚼,五味适度,少食肥甘,荤素得宜。脾胃有湿者,宜伍芳化祛湿。胃中气滞者,宜佐和胃行气。如平素脾运不力,大便溏薄,稍用通导之剂,大便泄下甚多者,还应参用健脾方药。作者观察160例胆囊炎胆石症患者,有明显脾虚(气虚)证者占11.2%(《中医杂志》(7):22,1983),且治效较差,几乎没有近期治愈,故防治脾虚的问题应予重视。

     调理脾胃之用药,应防壅滞气机,故一般不用黄芪、党参。常用健脾药如炒淮山药,炒白术、炙甘草、茯苓等。和胃药如炒陈皮、砂仁(或壳)、煨木香等。鉴于脾胃既虚,易致食滞,故当佐用山楂、六曲、炙内金等消滞健胃之品。

     此外,除药物内服之外,针灸(包括体针、耳穴埋针、指压)配合饮食疗法,对排石亦有一定疗效。

     【本文摘自中医杂志1987年第12期,由中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表,尊重知识与劳动,转载请保留版权声明。

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