刘渡舟:阴虚性肝胃不和的证治
2015/5/21 中医书友会

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     作者/刘渡舟⊙ 编辑/王超 ⊙ 校对/党卫阁

     导读:刘渡舟老刻意将肝胃阴虚的肝胃不和提出另讲,说明此证有其特殊性并普适性。大家把刘老治疗肝阴不足和胃阴不足的方子作一下比较,对于症状、病机和用药的不同自然一目了然。

     阴虚性肝胃不和的证治

     在临床上,一提出肝胃不和,往往指肝气郁结犯胃,引起胃失和降而言,对此,似乎没有什么可以议论之处。但是,另有一种“阴虚性的肝胃不和”则恰恰相反,认识它的人还不够广泛。这种病的症状,同一般的肝胃不和看来很相似,所以诊断时容易混淆不清,在治疗上,也易犯用燥药反劫肝胃之阴的错误。

     首先应该说明,这里所指的“阴虚”,是指肝血和胃液不足,因为肝血胃液,都有节制肝胃气、阳的作用。如果肝、胃阴虚,不能节制气阳,则可导致肝气横逆,而使胃气不和。叶天士说:“厥阴之气上干,阳明之气失降”。可见肝胃阴虚的肝胃不和,有其特殊性,不能与一般的肝胃气不和混为一谈。为了进一步说明阴虚性肝胃不和,现从病因、病机、辨证治疗及临床医案几个方面来加以论述。

     一、病因

     可以导致阴虚性肝胃不和的病因较广,举其常见者,有以下几种:

     1.肝阴虚的病因

     肝气:肝气以条达疏泄为顺。如果由于情志因素,而使肝气抑郁不疏;或暴怒气上,激发肝阳,皆能化火而伤肝阴。

     饮食:偏嗜辛辣,或过服温燥之药,或以酒为浆,则能助阳化火而伤阴。

     劳役:凡久视而伤肝血,房劳过度而伤肾阴,或产乳过众而耗血液,皆能使肝阴匮乏而生病。

     外感:六淫之邪皆能化火,尤其是温热之邪,最易内入营血而耗其阴。

     2.胃阴虚的病因

     情志:五志过极化火,内耗胃阴,势如焚膏,不竭不止。

     饮食:同肝阴虚。

     外感:传经之邪入里化燥而伤胃阴。

     误治:汗、吐、下运用不当,皆能内耗胃液。

     病后:伤寒大病愈后,往往出现胃阴不足。

     二、病机

     1.肝:《素问?阴阳应象大论》说:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝……”说明肝脏有风木特性,故称“风木之脏”。肝木禀受春气,而有生、升的特点,因与少阳为表里,中寄相火,阴中有阳。朱丹溪说:“阳常有余,阴常不足。”肝阳之用,在某种情况下,容易过极;肝阴之体,在某种情况下,又容易不足。但是,人体脏腑的阴阳气血,在正常情况下是互相制约的,肝的气阳只能驯伏而不能太过,这是因为上焦有肺气清肃下降,中焦有胃液滋溉,下焦有肾阴潜涵,三焦为水谷之道路,津液流布,所以肝阳不能不潜,而肝气也不得不柔。

     至于血液节制肝阳、肝气的作用,比上述各脏更为明显和重要。《素问?五脏生成》说:“故人卧血归于肝,肝受血而能视。”如果肝不受血,则目也不能视,可见血对肝的重要性。以此推论,肝血不但荣于目,而且能制约肝气的横逆,制约阳气的过亢,制约肝风的发动,如此种种,可以连类发明。

     以上这些认识,为肝血虚所致的肝气不和,以及在治疗上用血药养肝而不用气药疏肝,制定了相应的理论和方法。

     2.胃:胃属阳明,“两阳合明谓之阳明”,标志着阳明处于两阳之间,阳气非常隆盛,所以负有腐熟水谷的作用。阳明恶燥喜湿,与太阴相表里。胃阳虽盛而不致亢奋无制,是因为有太阴津液的补充,所以胃气得以下行为顺。如果胃液不足,盛阳无制,则燥气得逞。叶天士提出了“胃汁竭,肝风动”的理论,不但重视胃阴,而且还认为胃阴虚可以发动肝风为患。治疗时主张用甘寒滋润药物,如益胃汤,从而补充了李杲偏重甘温补脾所致的不足方面。

     通过长期的临床研究,针对阴虚性肝胃不和的特点,我们研制了“柔肝滋胃饮”‘与“益胃和肝汤”辨证论治,颇能得心应手。

     三、辨证治疗

     1.肝阴虚为主的肝胃不和证治

     主要脉证及舌象:胸胁满闷,胃脘痞胀或疼痛,噫气或呃逆,脉弦细数,舌红绛少苔或无苔。

     兼证:口咽发干,以晨起明显,不欲饮食,大便不爽或溏泄,心烦寐差,或兼见低热。

     证候分析:血虚则不能柔养肝体,肝失血养,变柔为刚而使肝气不和。肝横气逆,胃当其冲,所以见证与一般的肝胃不和颇为相似,但是舌绛无苔,脉弦细以及一派阴虚津亏的见证,与一般的肝胃不和不同。

     治法:柔肝、滋胃、调气。

     方药:柔肝滋胃饮。

     沙参、麦冬、玉竹、生地、白芍各10~15g,川楝、佛手、橘叶、丹皮各6~9g。

     方解:川楝、佛手、橘叶疏肝理气而不伤阴;丹皮、白芍平肝凉血以制肝横;沙参、麦冬、玉竹、生地能滋胃柔肝以养阴血之虚。

     加减法:

     胸咽堵塞加贝母、郁金、枇杷叶、射干等宣肺利咽之药;

     头目眩晕加菊花炭、珍珠母、石决明等平肝潜阳之品;

     恶心呕吐加枇杷叶、竹茹、荷蒂等和胃降逆;

     不欲饮食加生扁豆、生谷芽、川石斛等滋养脾胃以生发谷气;

     大便泄泻去生地,加生牡蛎、生山药等药健脾以固肠胃。

     2.胃阴虚的肝胃不和证治

     主要脉证及舌象:口咽干燥,胃中灼热但饮水不多,食减,厌食荤腥而喜食清淡,大便或溏或燥。舌质红绛,无苔或少苔,脉弦细数。

     兼证:胸脘胀满,噫气不除。

     证候分析:胃阴虚则津液不能上承,故口咽干燥;胃液不足则阳热上熏,故食减而厌荤腥;胃中津液不调,所以大便或溏或秘。至于胁脘胀满,噫气等证,无非肝失疏泄,气机逆乱的结果。

     治法:滋胃阴,和肝气。

     方药:益胃和肝汤。

     沙参、麦冬、玉竹、生地、白芍15~18g,枇杷叶、川楝、郁金、荷蒂、丹皮6~9g。

     方解:沙参、麦冬、玉竹、生地滋养胃阴以柔肝气;丹皮、白芍平肝凉血;川楝、枇杷叶、郁金、荷蒂清降胃气,条达肝气以治胀满,噫气等证。

     加减法:

     胃中灼热加大剂量石斛、黄精、山药以敛其阳热之气。

     胃脘疼痛加延胡、郁金、绿萼梅、佛手等调理气血以止疼痛;

     大便溏泄加牡蛎,甚者加乌梅;

     心烦寐差加夜交藤、合欢花。

     四、病案举例

     病案一:胁脘胀满

     李某,男,35岁。患慢性肝炎已有2年。两胁胀满疼痛,脘腹作胀,嗳气则舒,饮食日减,口咽发干,大便溏泄,每日2~3次。自述服中药二百余剂而不见功效,所视其方,皆香燥疏肝理气之品。视其舌光绛无苔,脉右弦滑,左弦细。

     川楝9g,贝母9g,荷蒂9g,青皮9g,木瓜9g,沙参30g,麦冬30g,黄精30g,白芍6g,炙甘草9g。

     服药三剂后,诸症均有明显好转。方中又加乌梅2个,再服五剂,症状已基本消除。

     病案二:不能食

     吴某,男,32岁。患胃病一年有余,不能食,强食则胃脘发胀,呃逆而胃中汨汨然有声。口咽发干,尤其以睡醒后为甚。且大便作泻,每日数行,形瘦体惫。有医按脾虚治疗,投以人参健脾丸,诸症未止,又添梦遗,脉弦细,舌光红如锦。知其阳用太过而又误用温燥,助阳为火,反更伤其精。

     玉竹15g,生地15g,麦冬15g,沙参15g,山药19g,木瓜6g,川楝9g,牡蛎12g,石决明12g,粳米9g,冰糖6g。

     服此方如法加减,共三十余剂,始能饮食如常而诸症亦消。

     病案三:胃脘疼痛

     吕某,男,48岁。患十二指肠溃疡,胃脘疼痛以食后为甚,饮食减而大便溏泄,每日七八次。服用温中理气之药反而加剧。舌红绛而干,脉弦但按之软。

     沙参、麦冬、玉竹各12g,白芍9g,甘草6g,山药15g,茯苓9g,荷蒂9g,川楝、延胡各6g,珍珠母12g。

     初服五剂,疼痛大减。守方进退二十余剂而饮食渐增,大便基本转常,舌红而生白苔,改用参苓白术散制成蜜丸巩固。

     病案四:下利腹痛

     曲某,女,48岁。1969年经北京某医院确诊为“乙状结肠癌”而行手术治疗。一年后,陆续出现术前证候,两侧少腹疼痛以左为甚,大便下利每日四五次,呈棕色或如橘皮色,黏液甚多。食减,呃逆嗳气,舌红绛苔薄白,脉沉弦滑。此为肝气化火,迫胃肠津液下注为利。

     川楝、佛手、荷蒂各9g,绿萼梅6g,石斛30g,麦冬15g,白芍18g,炙甘草9g,玉竹、沙参各9g,藕节6g。

     服药六剂后,下利与呃逆皆有明显减轻。上方又加青皮、丹皮、山栀、贝母等药服十二剂,症状消失。

     【本文摘自《经方临证指南》,由人民卫生出版社授权中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表,尊重知识与劳动,转载请保留版权声明。

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