一例精彩医案:兼谈五苓散与水壅津亏证
2015/8/5 中医书友会

    

     中医书友会第690期

    

     作者/邢斌

     编辑/王超校对/卜萝

    

     温通阳气、流通水饮法治疗背部冷痛伴顽固便秘

     ——兼谈水壅津亏并见证

     【医案】

     刘某,男,51岁。2011年10月25日初诊。

     主诉:背痛加重10月余。

     病史:患者为公交车司机,平时经常背痛不以为然,今年1月开始背痛加重,每晚发生,伴背冷,寒战,睡到床上,开电热毯方舒,夏天亦怕冷,但尚不至于用电热毯,一周前又开始用电热毯。除背痛外,全身也怕冷,且诸关节游走疼痛。神疲乏力,一到晚上就想睡,睡到早上四点半时左胸、中脘闷而不适,但无疼痛,有想伸懒腰的感觉,起床后过一刻钟消失。头晕,平均两天发作一次,甚则视物旋转,伴头项强。曾有血尿,西医诊断为前列腺炎,现小便不畅,中有停顿。顽固性便秘已十年,自诉与工作性质有关,最初因为开车不得不憋大便,后变为便秘,现大便1月解1~2次,偏干,发黑。过去还有口臭,检查发现HP阳性,用三联疗法已除。口不干。2011年1月28日冠脉CT:左前降支中段表浅型心肌桥形成。胃镜:胃窦炎。曾服中药3月无效,期间用过9g生大黄几周,便秘未见改善。面色晦滞,唇紫,舌淡红,苔中黄白腻,边有齿印,脉沉迟细无力。

     处方:桂枝30g,猪茯苓(各)50g,泽泻60g,生白术60g,羌活15g,独活15g,荆芥9g,防风9g,7剂。

     2011年11月1日二诊:服上方1剂,第2天畏寒大减,本来已穿两件羊毛衫,现脱去,也不必用电热毯,背痛减轻;关节游走性疼痛除;早上四点半左右之左胸、胃脘不适已除;头晕大减,头项强除;小便停顿大减。舌淡红,苔中黄白腻,脉沉迟细,较前有力。

     处方:守初诊方,加补骨脂30g、骨碎补30g、当归30g,改生白术90g,7剂。

     2011年11月8日三诊:患者精神振,背痛基本已除,畏寒、游走性疼痛、头项板滞均除,头晕已经极少有。唯有时中上腹胀痛,小便有停顿,大便1周1次,成条,软,不黑。舌苔薄白腻,脉沉迟细,较前有力。

     处方:桂枝30g,猪茯苓(各)50g,泽泻60g,生白术120g,羌独活(各)9g,当归30g,苁蓉30g,补骨脂30g,骨碎补30g,肉桂(后下)3g,7剂。

     以后继续调治,多以三诊方加减。11月15日诉大便三日一行,11月24日诉大便日行,诸症基本平复。偶有轻微反复,继续用药辄愈。后患者一度有上楼短气、两膝酸软症状,改用六味地黄丸加仙灵脾、蛤蚧等而愈。

     【分析】

     我以为津液病,大致有这样几种:津液不足;津液过多(这是方便的讲法,实际上过多的已不是津液了),即津液代谢失常,导致水湿痰饮潴留;还有一种情况,津液不足与津液过多同时存在,实际上仍属津液代谢与输布的失常,表现为某些地方水湿痰饮潴留,而另一些地方津液不足,不妨简称为水壅津亏并见。

     津液不足、津液过多,两者的临床表现为医者所熟知,不必多谈。水壅津亏并见者,虽不能说常见,但临床中也多能见到,经典中也有描述。如五苓散证之烦渴与小便不利并见,乃由于水停而津不上承,是津液代谢与输布异常所致。临床中能见到的类似病变还如:口渴与大便溏泄并见,便秘与小便不利并见,剥苔与腻苔并见等。

     津液不足的,要补、要润;津液过多的,当然要利、要排,但更要紧的是寻找津液代谢的异常环节予以针对性的治疗。至于水壅津亏并见者,是要补,还是要利呢?其实这都不是问题的关键。恢复正常的津液代谢与输布才是治病求本之道。如五苓散证,以猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水;白术、茯苓健脾助运;桂枝通阳温经,以利气化,使小便通利而津液上承,不治渴而渴自除。

     本案患者为公交车司机,长期行车保持固定姿势,气血凝滞,面色晦滞而唇紫皆为明证。气血痹阻,影响阳气的运行,故以背冷痛为主诉,夏天亦怕冷,10月中旬就用电热毯,夜间发作,且脉沉迟细无力,表明局部阳气通行受阻且伴阳气虚损。阳气不行则津液代谢障碍,水饮停聚,故小便不利,苔腻,水气上冲则头晕。至于顽固性便秘,则是津液代谢异常的另一面,即肠道津液输布不足。

     因患者目前病休在家,故调气活血不是治疗重点,而且气血凝滞虽为始发因素,但未必是辨证与治疗的重点。目前治疗的要害在于温通阳气,流通水饮。故取大剂五苓散,加羌活、独活、荆芥、防风祛风除痹,胜湿升阳。药合病机,故服药1剂便诸症大减。继续用药,不仅背部冷痛得愈,大便也由1月1~2次,变为1周1次,3天1次,最终大便日行而通畅。

     本案于我,可谓深化了对五苓散证的理解,同时也深化了对方证相对论的理解。

     一般认为,五苓散证之舌具水滑苔,然患者却是舌苔中黄白腻,边有齿印。其实,水湿痰饮本是一物,腻苔不仅说明体内有湿有痰,也可作为水饮的证据;临床上水滑苔较为少见,若拘泥于此,则很少运用五苓散的机会。

     仲景原文提示的五苓散证,多有口渴之症,而本案患者口并不干。我个人认为其实经典的烦渴、小便不利只是五苓散证的一个亚型;而本案的背部冷痛、小便不利、便秘、头晕、苔腻,也是一个亚型。从病机来讲,太阳病表邪未解,内传膀胱,水蓄下焦,可以是五苓散证的一个亚型;阳气不运,水气上冲也可以是五苓散证的一个亚型;而本案阳气不行(伴阳气虚损),水壅津亏,同样是五苓散证的一个亚型。接下来若把病机与脉症结合起来,于临床的可操作性会更强,但限于篇幅,这一工作不妨留给读者自己完成吧。

     总之,我认为对方证相对论,不能简单地理解为“见是证用是药”,方证背后有病机,当然这也是常识,关键是要完善病机表述与脉症表述,建立一个一个方证的亚型体系。这需要研读仲景原文,需要研读后世经方家以及对本方证有临床心得的普通医家的著述,还需要医者本人的体悟与实践,最后需要正确的思路,才能清晰表达,否则仍如普通教科书或一般的经方参考书那样一锅端,对读者来说仍然难得要领。

     最后,关于患者的顽固便秘还要补充说明两点。第一,二诊加用当归30g,三诊又加用肉苁蓉30g,两药虽能润肠,但使便秘获愈的关键显然不在于此。因为患者便秘相当严重,前医曾用9g生大黄数周亦无效,区区归苁两药岂堪大任。第二,医案中运用了大剂量生白术,从60g增至120g,患者便秘是否依此得愈?我以为也不是。大剂量白术通便,是魏龙骧先生的经验,其医话发表于1980年代初期的《中医杂志》。我阅历有限,或许这是最早的报导,后来有关大剂量白术治便秘的医案医话以及临床研究报导逐渐增多。有论者指出,白术通便源于仲景。《伤寒论》174条云:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。”有人据此认为经文昭示白术能通便,但亦有人据方后之注“此本一方二法,以大便硬,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,当加桂”认为“大便硬”只是大便成形的意思,不得认为便秘。对于经文的理解,这里不想作评析。我的实践表明,大剂量白术通便,对便秘轻症有一定效果,然于顽固者,不效的时候居多。故我认为,大剂量白术于本案便秘或有一定助益,但决非主因。而且,患者后来一度改用六味地黄丸加味,未用任何通便药物,大便仍日行而通畅。这些都说明,若无五苓散为主方温通阳气,流通水饮,虽用大剂白术、当归、苁蓉,实难指望其便秘能愈。【本文由中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】

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     内容来源:此文收录于《中医思想者》第二辑,邢斌主编,中国中医药出版社2013年出版

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