对着张阿姨的病情看，你就会用乌梅丸了
2015/12/26 中医书友会
中医书友会第832期
每天一期，陪伴中医人成长
讲解者/宋柏杉 ⊙ 整理者/罗银星
编辑/王超⊙校对/麦子、居业
I导读：本文是宋柏杉老师两次讲解乌梅丸的合集，第一部分从一例复杂的病例谈起，分别从脏腑辨证和方证辨证分析了选用乌梅丸的原因，抽丝剥茧，读完会有恍然大悟的感觉。第二部分讲课的音频小编已经截取出来，大家点击小喇叭即可收听。
我们先从一例复杂的病例讲起。
患者张某，女，68岁。既往有小三阳病史，有高血压、糖尿病史，服西药降压降糖治疗。45岁有子宫侧切术史。患者37年前7月份无明显诱因突发头部紧胀，反复治疗多年无效。
来诊时症见：头部发紧发胀，头有刷刷做响感，胃胀不消，胃部拎紧样疼，有烧灼感，两胁疼。平素大便干燥，进食稍有不慎即腹泻稀水样便，偶有大便发粘，腰疼，双髋外侧及腹股沟疼，双膝盖冷痛，两足大趾、足二、三趾底部褶皱处疼痛难忍，需定期打封闭针治疗。口干明显，无唾沫，说话时自觉拉不动舌头，说话时感觉嘴里会发出滋啦滋啦的粘声音，易咬到舌头，咬到腮帮子，眼干有泪，右颈胀，头部齐颈汗出如洗，尤其热天不敢出门。咽部有异物感，吞之不下，吐之不出。夜间2-3点钟易醒，难入睡。四肢颤抖有3-4年。面色青黄，舌干红中间有裂纹，脉沉细无力。
现在好多医生都省略了望诊这一块儿。因为我这儿有图片，所以我在记录病例的过程中，就没有详细写望诊这块。望诊是非常重要的，望而知之谓之为神，如果你望一下就能看清病情了，这很好办的。闻而知之谓之为圣，假如你望也没望出来，你听患者的声音，你听出来啦，这也不错，闻而知之还谓之为圣呢。如果你望没望出来，听也没听出来，那么你就得问了，问而知之者谓之为工，这好赖还有一关把着呢。如果你问也没问出来，你脉诊好，你把脉也能把病情看出来，这也没有问题，也是一个很好的大夫了。
我们先看看患者的面色，这个患者面色青黄，有浮肿貌。青主肝，黄主脾。首先，我们从面色上就能确定这个患者为肝、脾、还有水三方面出现了问题。这个患者忧郁的眼神，说明她是非常痛苦的。你想啊，三十七年间中药、西药、医院、检查，各种办法都已经尝试了，没有效果。都不能说效果不好，几乎无效，治了这么多年，她的精神上神态上都受到了很大的打击。作为我们医生，我们要有仁人之心。
下面我们用两种办法来辨别这个疾病，由于大家大多数是学本科教材脏腑辨证出身的，我们先用脏腑辨证的办法来分析一下，这个患者怎么处理，怎么治疗。
首先，这个患者第一个症状，头部又紧又胀，为什么会出现又紧又胀呢，咱们还是用老办法，善诊者，察色按脉，先别阴阳，别阴阳说的范围大一点，咱们先说，它是寒还是热。紧则为寒，寒则为痛，这个头是紧，那么证明他就有寒。为什么又胀啊？胀，证明又有热，光一个头部，就体现出来，里面有热，外边又有寒。
第二个症状，胃胀不消，证明什么呢？胃里就像勒紧一样的疼，还有烧灼感，两胁还疼。原话不是烧灼感，是热火辣的疼。胃部食少难消，为什么呢？假设胃的真阳要是足，胃阳的作用是消谷，胃热是消谷善饥。而患者是胃胀不消，食少难消，可见这胃里边的烧灼疼痛，这个火不是患者本身真正的阳气，而是客邪，这是邪热，邪热是不能消谷的。胁痛，胁是肝经循行的部位，胁痛定位在肝经。进食稍有不慎即腹泻，腹泻是水样便，偶尔发黏。为什么腹泻？清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生瞋胀。这就证明这个患者脾阳是不升的，才导致腹泻，水样便很可能患者还有一点点水饮。大便偶尔发黏，黏是什么，黏是湿热。湿热在这里是邪气，不是人体正常的胃阳。患者还有腰痛，腰痛是这个两胁连带着胀的疼的，和两胁是连带的关系，另外紧则主寒，寒则主痛，还有双髋关节外侧疼，我们这儿叫胯骨尖儿，还有腹沟疼，这都是肝经循行的部位，定位在肝经，痛则为寒。咱们再往下看，两足大趾、足二趾、三趾底部这块疼痛难忍，隔一阵就得去打一针封闭来镇痛，封闭针就是激素掺麻药那种。为什么呢？咱们先看一下，脚掌底属于阴经还是阳经呢？我想毋庸置疑，这是阴经，是足厥阴肝经和太阴脾经的下部。下一个症状口干明显，她干到什么程度。和我说话问诊都能听到她舌头和腮帮子之间没有唾液发出嗞拉嗞啦那种粘的声音。患者说我说话多了根本就拉不动舌头，甚至能咬到舌头咬到腮帮了，可见患者这个津液匮乏是非常严重的。还一个眼干，有眼泪，但是感觉眼干，当然肝开窍于目，这属于肝经是没有问题的。接下来就是头部到脖子的汗出如洗，天热都不敢出门儿，这像不像《伤寒论》里面说的：但头汗出，齐颈而还的大陷胸汤证。病机是相同的，因为她中焦阻塞着，头为诸阳之会，人体的阳气都往头部会聚，加上湿热之邪在上熏蒸，所以说，上边下又下不去，所以说只有头部汗出如洗。这里的夜间两三点钟易醒，这属于厥阴经主时，我在乌梅丸篇里边(编者按：宋老师的此讲座的内容整理就在这则医案分析后)已经详细讲解了，这里不再赘述。四肢颤抖三四年，有的人或西医认为很可能是帕金森，中医认为是什么呢？肝主筋，这是有肝风的表现。脉沉细无力。综上所述，病机属于既有寒又有热，又有清阳不升，应该还有一点点水饮吧，虽然不是很明显。病机出来了，属于寒热错杂。另外还有膝盖冷痛，这是下部还有寒。总之是下部有寒，上部有湿热。
这个时候我们病机有了。治法呢？就应该是清热燥湿，还要益气健脾，还要滋肝阴熄肝风。如果我们不是自己堆砌药，要选一张方子选什么呢？一句话，我的原则，能选一张方子治疗就不选两张。经方的加减是很困难的，不要加的太多。因此病机出来了，我选的方子就是乌梅丸原方，加了一味白芍。
处方如下：乌梅30g 细辛10g 桂枝10g 黄连20g 黄柏15g 当归10g 人参10g 川椒6g 附子10g 白芍15g 干姜20g 7副
下面我再从《伤寒论》的角度来给大家分析这个病机，看看切不切中病机。厥阴病的提纲是这样的：消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，下之则利不止。乌梅丸主蛔厥，又主久利，咱们回过头来看看病例。消渴，有没有？患者口里干的都拉不动舌头，她西医又有糖尿病，并且口服降糖药，又没规律的服药，导致血糖忽低忽高。消渴，第一个症状肯定存在了。气上撞心，有没有？她胃脘部非常不舒服，她自己说胀，又胀到两胁，又胀到腰，气上撞心有了。心中疼热，有没有？当然有啦，你看患者说，我心里烧灼感，热火辣的感觉，这不心中疼热么？胃脘还疼。饥不欲食，你看患者这里边说的，食少难消，只是文字变换一下而已。另外呢，稍吃不慎就腹泻，乌梅丸又主久利。如果熟悉《伤寒论》的，其实这个患者是一个典型的乌梅丸证，原方治疗。今天患者已经打回电话了，吃得非常舒服，而且患者说我吃了三十多年的药，从来没有吃过这么舒服的药。
下面是患者复诊时的图片。
1周后患者复诊症状有明显改善：面色红润，口干，明显减轻，上下肢颤抖愈，只有紧张时手指偶尔抖动，胃脘痛减轻，腹股沟痛愈，足痛愈，大便日一次，唯干呕，头发胀，吃中药2天停止服用降压降糖药物。
四诊：患者诸症均大幅好转，几无不适，西药全停，空腹血糖在7mmol/L左右。
两到三点是厥阴主时，应用乌梅丸，抓住这几大主症：第一，口干；第二，有某一症状在夜里两三点钟加重，第三，脉沉细。最后可以补一个，乌梅丸的面色青黄，就足够了。见到这几大主证直接应用，无论患者是得的什么病都会有效的，群里有好多朋友在用，给我反馈回来，他们用它治失眠，治腿疼都很好使。
为什么乌梅丸，我只加了一个白芍，不愿意多加？加多了，往往就改变了仲景的原意，也许你加的一味药加错了，还不如不加呢。加白芍，第一入肝经，第二收敛肝气，第三，能够滋阴熄一下肝风，照顾她的手抖。有的人担心了，我看群里面讨论说患者口干，都已经干成那样了，没有唾沫，乌梅丸里有干姜附子细辛川椒，这么多的热药用下去，患者立毙，我通过多年应用乌梅丸的体验，还有我对药性的把握和理解，大家仔细回想一下，在学《中药学》的时候，这些辛辣之味不仅仅能温阳能散寒，还辛则能润呢。还有的同仁担心，说这里用了黄连、黄柏，这么燥。我再提醒一下，这个患者是有湿热呀，如果湿热同时存在，只有用苦寒，因为苦能燥湿，寒能清热呀!这种情况就不能选石膏，这种口干绝不能选石膏的，如果用石膏，他干的会更厉害，你想想她这三十七年之间，遇到的中医看见她口干口渴这样，用石膏、用知母、用麦冬的大夫还会少吗？
乌梅丸这张方子，不仅仅是温阳，尤其《伤寒论》的方子的药性，不要按咱们后来学的本科教材常规的去理解药性，我希望大家以后可以逐渐的在临床摸索。乌梅丸是个滋润之剂，绝对不是干燥之剂。就像李桂明老师讲的，如果一个壶里，装满了凉水，那个壶盖就像舌头，如果壶底不加火，你再加凉水、加冰块儿，舌头也是干的，只有把锅底加上火一烧，烧开了水蒸汽往上一滋润，那个壶盖就会湿润了。(罗银星 根据宋柏杉老师2015年11月28日在医学会微信群的讲课录音整理)
补充：被遗忘误解的乌梅丸讲座整理
对于厥阴病来说，提纲比较详细，至于厥阴病第一大方乌梅丸却只了了写了数句：蛔厥。
“蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”
伤寒论的写法，有的是详于前，有的是略于后，有的是略于前详于后，我个人认为读伤寒论一定要前后互参，(提纲在前，包括后面的子纲)提纲里的内容涵盖了子纲里的条文或者内容，子纲的内容一定具有提纲的特点。读厥阴病篇也需要前后互参。
乌梅丸能治的病：1.蛔虫上扰，如胆道蛔虫病；2.厥，四肢寒冷性疾病；3.下利。
厥阴病的提纲是: “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”
首先由“消渴”的消字我们能想到什么？消化，消烁，消耗，可见再加渴，水干曰渴，临床多见口干、舌干，这时患者口干、消耗是多么的严重，可见痛苦不可名状，所以乌梅丸应该可以治疗口渴性疾病，比如糖尿病或者其它一些慢性消耗性疾病引起的口干口渴。
再如“气上撞心”，这个心字如果大家理解为心脏，我认为就大错特错。心指人体的中心部位，有可能是从会阴部到头除去四肢都是人体的中心部位。先谈“气上撞”，气撞在头上，会不会头疼？会不会头晕？会不会头胀？气上撞肺会不会咳嗽？会不会喘？气上撞肝胆会不会肝胆痛？气上撞心会不会心痛？会不会心慌？气上撞胃会不会呕吐？会不会呃逆？气撞大肠会不会腹泻？
“心中疼热”，心中疼本来就很难受，可不可以理解为心绞痛，心梗，胆囊痛，胃痛，包括胰腺炎的痛，结石的痛诸如此类。心中热，烧心、反酸、心中懊憹。
“饥而不欲食”类似现在什么病？可不可以治疗现在更年期综合征？郁证？西医归结为抑郁症？好多更年期女性或者抑郁症的患者自己感觉饿了坐到饭桌上又吃不下去，唉声叹气或食之无味，用乌梅丸效果很好。
乌梅丸病例
一例：于某，男，6岁，双塔山人。患儿烦躁爱发脾气，面色偏黄，多动症，一般有绕脐痛，儿科医生用驱虫药不管用，这时就用乌梅丸，一剂起效，三剂痊愈。
二例：张某，女，45岁，双塔山人。面色黑、头痛十八年，于当地各大医院门诊多方求治，针灸服药无数均不起效，就诊时表情淡漠，每到夜间三点呕吐，口干渴，大小便正常，舌淡暗苔干，脉沉细。
处方如下：乌梅24g，细辛9g， 桂枝10g, 黄连24g，黄柏6g， 当归10g，人参10g，川椒6g，干姜24g，附子10g。因有呕吐加吴茱萸30g。
当天夜间疼痛明显减轻，连服三天疼痛大减，连服24剂，痊愈。
三例：闫某，女，54岁，桥头村人。夏天穿棉保暖裤棉鞋，双膝冷痛，触之如冰，多方治疗无效，口干，不欲饮水，二便调，舌苔干中间无苔，脉沉细。
一诊用常法治疗，独活寄生汤加附子无效；
二诊，用四神煎加针灸，一般患者服用四神煎原方三分之一量就会有双腿如火炙感，此患者用原剂量只开一剂，嘱咐晚饭后临睡服，盖棉被取暖，结果患者什么反应也没有，第二天原方再服一剂，寸功未取，依旧如前；
三诊我详细询问患者什么时间疼痛厉害，患者自述夜间2-3点拔凉拔凉的疼痛，能疼醒，于是我恍然大悟改用乌梅丸，喝了一副患者就自述疼痛减轻，连服一月，痊愈。
四例：东直门医院患者，地产老板，诊病问诊过程中就哭了三次。失眠十五年(并跟患者家属反复确认了患者确实是整晚无眠)，顿服安定20片无效，腿、额头、头顶凉，每天夜间三点必须起床呕吐，舌淡而干，脉微细。用乌梅丸加葛根汤。早晨服用葛根汤，中午夜间服用乌梅丸，服药后三天就不哭了，并能睡3-4个小时，七天后睡5小时左右。二诊十天后只用乌梅丸加吴茱萸，共服27剂痊愈，至今睡眠很好。现在朋友们都说她气色精神状态特别好，判若两人。
应用乌梅丸的几大指征：
1.口干、口苦
2.上火下寒
3.有症状夜间2-3点加重的特征
4.脉沉细或者脉微细
另关于乌梅丸证厥阴病篇可以参照李士懋老师的《乌梅丸的应用》(点击链接阅读)里面理论阐述详尽，病案运用精当，我只是临床进行摸索，在此提出来个人应用心得，供大家交流探讨。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】
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