治损伤要走出“专从血论”的片面思维
2015/12/29 中医书友会

    

    中医书友会第835期

    

     作者/李宗举 等

     编辑/瓦力校对/

    

     论石氏伤科的“以气为主,以血为先”

     石氏伤科理论特色主要有以下四个方面:气血兼顾,以气为主,以血为先;筋骨并重,内合肝肾;调治兼邪,独重痰湿;勘审虚实,施以补泻。笔者随导师石仰山教授临诊时,恩师口传身授,收益颇多。在临床实践中,我深切体会到,石氏伤科的理论特色时时贯穿在治疗中,治疗是在理论指导下的治疗。下面,仅就“气血兼顾,以气为主,以血为先”这一方面的理论渊源和临床应用作一论述。

     理论渊源

     气血理论是中医理论体系的主要组成部分,石氏在气血理论指导下,总结多年的临床实践,提出了“气血兼顾,以气为主,以血为先”的观点。

     气和血是构成人体和维持人体生命活动的两大基本物质。《素问?调经论》说:“人之所有者,血与气耳。”气属阳,主煦之;血属阴,主濡之。“气为血之帅,血为气之母。”人之一身,皆气血之所循行,气血调和,阴平阳秘,精神乃治;气血不和,则变生百病。《不居集》曰:“气即无形之血,血即有形之气……一身气血,不能相离,气中有血,血中有气,气血相依,循环不已。”《素问?调经论》说:“血气不和,则变生百病。”

     《内经》论疾病发生之理,是基于阴阳而归结到气血。石氏认为:伤科疾病,不论在脏腑、经络(脉),或在皮肉筋骨,都离不开气血。气血之于形体,无处不到。《医宗必读》曰:“气血者,人之所赖以生者也。”外受跌扑、闪挫、打击等,皮肉筋骨受伤是现象,气血失调是本质。气血运行于全身,周流不息,外而营养皮肉筋骨,内而灌溉五脏六腑。损伤必然影响到气血,故伤科的理论基础主要建立在“气血兼顾”之上,不能专主血或专主气而有所偏废。

     清?沈金鳌《杂病源流犀烛》:“跌扑闪挫,卒然身受,由外及内,气血俱伤病也。……忽然闪挫,必气为之震,震则激,激则壅,壅则气之周流一身者,急因所壅而凝聚一处,是气失其所以为气矣。气运乎血,血本随气以周流,气凝则血亦凝也。气凝何处,则血亦凝何处矣,夫至气滞血瘀。则作肿作痛,诸变百出。……其治之法,亦必于经络脏腑中间求之,而为之行气,为之行血。”伤后气滞血瘀,故应从气血论治。

     从气血论治伤科疾病与内伤应注重经络(脉)、外伤当注重筋骨并不矛盾,这只是一个问题的两个方面,着眼点不同,调治气血,“实则泻之,虚则补之,结则散之,逆则从之,”气血和平,经络通畅,诸症可愈。

     “以气为主,以血为先”是石氏针对“损伤专从血论”而提出的。从历史上,“损伤专从血论”这一较片面的提法,是从明代才开始的。明?刘宗厚指出:“外受有形之物所伤,乃血肉筋骨受病”,“所以,损伤一证,专从血论”(《玉机微义?卷四十三?损伤门》)。以后,明?李挺在《医学入门》中又作了论述:“折伤专主血论,非如六淫七情在气在血之分。”自此以后,近世对此观点附会颇多,然若勤于思考,博求古训就会发现,从气论治的论述也不少。

     唐?蔺道入说:“便生气血,以接骨尔。”强调了气血并重。明?方隅认为:“人以气为本,……子和云,诸痛皆生于气也,诸病皆因于气也。诚哉斯言。……血者依附气之所行也,气行则血行,气止则血止。……血离其气,则血瘀积而不流。治法主意(编者按:原文为“主意”二字,存疑):血由气所依,气由血所附,活血之症,必先治气可也。”明?赵献可更进一步强调气的重要性,在气血的治疗方面,亦以气为主。他说:“古人善体《易》义,治血必先理气。”薛己对跌打损伤或骨折后瘀痛的辨证治疗,基本上以气血学说、脏腑学说为理论依据,分别以补气养血活血等方法治疗。他提出“瘀血在内也,用加味承气汤下之”的同时,更强调要调益气血,如“青肿不消,用补中益气汤以补气”,“胸肋作痛,饮食少思,肝脾气伤也,用四君、芎、归、柴、栀、丹皮”等,多处指出伤重更须“预为调补脾气”,“预补脾胃”。

     薛氏在《正体类要》序中明确提出“肢体损于外,气血伤于内”的观点。石氏通过丰富的的临床实践,体会到薛氏之说诚为治伤之准绳。

     肢体受伤,皮肉筋骨首当其冲,但气血循行于人体之中,无处不到。故皮肉筋骨损伤的同时,气血的运行也受到影响,主要表现为气滞血瘀。气机不畅,无以鼓动血行则血瘀,气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀;血伤瘀凝,壅塞脉道,必阻碍气机流通。故治疗伤科疾患,不论内治外治、内伤外损,都必须注意流通气血,“血不活则瘀不去,瘀不去则新不生”,而活血化瘀又离不开气的运行推动,特别是伤科后期用药,益气养血以收全功,更能说明问题。

     因此,筱山先生说:“理伤宜气血兼顾,气血的关系则是以气为主,以血为先。”首次提出了以气为主的观点。幼山先生则从临床实际情况加以发挥:“气血兼顾,以血为先是临床常用的治标之法,以气为主的气血兼顾是刻刻留意的固本之计。这是石氏理伤掌握的原则。”气血理论是与损伤有关的基础理论的核心,也是指导治疗的关键。石氏正是在这一点上,继承前贤经验,在新的高度提出了带有规律性的观点,发展了伤科理论。

     临床应用

     石氏认为伤科疾病不论在脏腑、经脉,或在皮肉筋骨,都离不开气血。形体之抗拒外力,百节之曲伸活动,是气之充盛、血之化液濡筋,以成髓养骨的反映,而气的化生功能起着助动作用。因此,治疗伤痛应气血兼顾,宜“以气为主”。气机通畅则可温分肉、肥腠理、司气化、运血行。病理情况下,如骨折、伤筋、脱臼等瘀血停留脉道,则当活血化瘀以生新,宜“以血为先”。伤科之瘀血多由外伤致离经之血停积,血行之道不得宣通,故治以祛瘀为要。

     清?陈士铎《辨证录》对骨折论述到:“内治之法,必须活血祛瘀为先,血不活则瘀不能去,瘀不去则骨不能接。”石氏在疗伤治痛中强调气血兼顾,以气为主,以血为先。无论在损伤的早期、中期还是晚期,都贯穿这一思想。一般来说,损伤早期宜理气活血化瘀,中期宜调和气血,后期则宜益气养血、调益肝肾为治。

     损伤早期筋骨脉络的损伤,血离经脉,瘀积不散,气血凝滞,经络受阻,外治的同时,内治则以活血化瘀为主。四肢损伤外见疼痛、青紫肿胀、活动受限等,主要是血瘀,应以活血化瘀为主。石氏在治疗这类疾患时,也十分重视气分药的使用。如当归辛甘温润,以甘温和血,辛温散寒。它既补血、养血,又能柔肝益阴,活血止痛,是骨伤科养血活血的常用药。石氏应用当归时,常伍用气药川芎。《本草汇言》言川芎:“上行头目,下调经水,中开郁结,血中气药,尝为当归所使,非第治血有功,而治气亦神验也……,味辛性阳,气善走窜而无阴凝粘滞之态,虽入血分,又能去一切风,调一切气。”当归以活血为主,川芎以行气为最,二药合用,气血兼顾,养血行气,增强了活血散瘀止痛之功。

     吴鞠通说:“善治血者,不求之有形之血而求之无形之气。……血虚者,补其气而血自生,血伤者调其气而血自通……”躯干损伤见胸胁掣痛、呼吸转侧不能或腰背疼痛剧烈、胸闷腹胀、便秘纳呆等症,则应气血兼顾,常用当归、川芎、桃仁、红花、元胡、香附、青陈皮、枳壳、降香、旋覆花、川楝子等以行气破气降气,活血祛瘀止痛。理气药以其疏肝理气,沉降下行之力,大大加强了活血药的作用。若气虚之人,则不可一味攻伐,气虚则力不足以运动其气,再用消散,则加重其虚象,此时当补以行气,可用黄芪伍大批活血化瘀药,取补阳还五汤之义,使气旺以促血行,祛瘀而不伤正。

     中期,瘀血散而未尽,骨未连接,气血未和,治疗以活血舒筋和络调和气血为主,常用当归、丹参、川芎、红花、续断、狗脊等。气血运行不畅,营卫不和,易遭外邪侵袭,故此期常伍用黄芪、白术、防风等药以固表和营,正气足,营卫和则不易感受外邪。

     后期病人损伤日久,气血亏虚,筋骨虽有接续,但尚未坚固,此时宜益气养血,健筋壮骨;一方面加强功能活动,促进气血流通,另一方面,则用黄芪、党参、白术、当归、白芍、续断、狗脊等药物以益气养血,气血充盛,筋骨有所滋养,可促进损伤的恢复。

     伤科内伤是指因外力作用而引起的机体气血、经络、脏腑损伤而致功能紊乱的病症。可由体表的皮肉筋骨损伤,损伤之力由外及内而造成,亦可由强力负重或跌伤等引起,但不一定有体表损伤。根据其病理机制可分为伤气血、伤经络和伤脏腑。“肢体损于外,气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和”。内伤总以气血失调、脏腑受损为根本,故内伤辨证以气血为纲,结合脏腑辨证。治疗上则应以气血为主,兼顾脏腑的受累程度。

     伤科内伤是由于气血俱伤,伤气则气滞,伤血则血瘀,气血两伤则可见气滞血瘀,所以以理气活血为主。又因气为血帅,气行则血行,故又以理气为要。石氏认为,头胸腹之内伤,不论其新伤宿损,或虚实之证总与肝经相系,治疗时往往首选柴胡、香附、元胡等理气止痛药以疏肝解郁、宣通气道。柴胡味苦性微寒而质轻,为厥少两经的引经药,有升清阳、降浊阴之功,在脏则主血,在经则主气,有振举清气、宣畅气血、推陈致新之功。

     石氏治内伤擅用柴胡,会根据不同的损伤部位和临床征候而伍用不同的药物。如头部内伤,瘀血凝滞,出现恶心、呕吐等清阳不升、浊阴不降之症,则加细辛、薄荷、姜半夏、姜竹茹等。胸胁内伤,局部掣痛,呼吸咳嗽转侧牵掣等,则加郁金、青皮、川楝子、当归、红花等。根据气血理论,在伤气的同时,往往兼有伤血,故在理气时应时时顾及血伤,伍用活血药以增强疗效。有时败血凝滞,阻遏血行之通道,则应先去败血,而后理气,气血调和,诸症可除。

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     版权声明:本文摘自《中国中医骨伤科杂志》 2000年 10月第 8卷第 5期,刊发时有删减。尊重知识与劳动,转载请保留版权信息。本平台所发布内容的版权属于相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系协商。

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