李士懋：宣展气机解郁透邪为治疗温病之要义
2016/2/6 中医书友会
中医书友会第873期
作者/李士懋、田淑霄
编辑/张亚娟⊙校对/徐靖婷
宣展气机解郁透邪为治疗温病之要义——学习赵绍琴老师阐发温病理论的心得
赵绍琴老师出身中医世家，自幼禀承家学，稍研医理，行医五十余年，经验宏丰，医道精邃，对温病造诣尤深。赵师治温病，着眼于气机的升降出入，重视展布气机透邪外达，每获奇效。下面试从叶天士关于卫气营血各阶段的治则，对赵老的温病学术思想加以探讨。
一、在卫汗之可也
关于“汗之可也般皆理解为汗法，独赵老认为：“汗之绝非用发汗之法，它不是方法，而是目的。”
温邪最易伤阴，发汗法又每易劫伤阴液，致邪热内陷，所以温病大家都谆谆告诫温病忌汗。吴鞠通曰：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”；并于《温病条辨·汗论》中说：“温热病断不可发汗”。叶氏于《幼科要略》中亦说：“夫风温春温忌汗”；又于《临证指南·卷五》中指责以汗法治温病者：“温病忌汗，何遽忘也？以汗法来解释“在卫汗之可也”，显然与温病治则相抵牾。
治疗原则的错误，反映了对温病的邪气侵袭途径、病机、病位、本质等一系列基本理论理解的错误。发汗法是邪袭肌表的一种治疗方法。风寒闭郁肌表，卫阳被遏而发热，皮毛失于温煦而恶寒，表气不通而头身痛。治当解表发汗，祛其在表之邪，假如温病的卫分证也用发汗法来治疗，那么温邪袭入的途径就必然也是由肌表而入，产生寒热头痛等症的机理，也必然是邪闭肌表，卫阳被遏。这与温邪上受，首先犯肺的温病理论相矛盾，与伤寒的治法亦无大异可言。
有人争辩曰：温病忌汗，是忌辛温发汗，不忌辛凉发汗。辛温发汗固然当禁，而辛凉发汗毕竟未趄出汗法范畴，亦在当禁之列。
关于卫分证的病机，有人辩之曰：肺主气，其合皮毛，故云在表。邪犯肺或犯表是一致的，并不矛盾。温邪由口鼻而入还是由肌表而入，是两个不同的途径；邪犯肺之寒热与邪犯肌表之寒热，是两种不同的病机，绝不能等同。若皆施以汗法，显然是错误的。
赵老师指出，卫分证的实质是郁热，这就明确地揭示了卫分证的本质。因肺主一身之气，卫气的宣发，津液的敷布，皆由肺气所主。当温邪由口鼻而入侵袭于肺，则肺气贲郁，卫气不宣，津液不布。卫阳郁遏而发热，不能达于肌表而恶寒。这种寒热虽与表证相似，但病位、病机不同，故实非表证。正如杨栗山所说：在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里热郁结，浮越于外也，虽有表证，实无表证。由此可见，卫分证的实质是一种郁热，其病位在肺而不在肌表。
既然是一种郁热，就应该遵循“火郁发之”的原则进行治疗，妄用汗法，乃诛伐无过。吴鞠通云，“病自口鼻而入，徒发其表亦无益。”欲使肺中郁热得以透解，关键在于开达肺郁，舒展气机，使郁热有透达之路。《金寿山论医集》曰：“全部《温热论》精神，一方面是透邪外达，另一方面是转正存津。”这是很有见地的高度概括。
上述问题的探讨，不是纯理论之争，而是直接关系着临床实践。临床治疗温病初起的卫分证，易见两种错误倾向：一是以汗法治疗，往往造成津伤热陷；一是过于寒凉，致使气机冰伏，郁热不得透达，反逼邪内陷。瞿文楼曰：“温虽热疾，切不可简单专事寒凉。治温虽有卫气营血之别，阶段不同，方法各异，但必须引邪外出。若不治邪，专事寒凉，气机闭塞，如何透热，又如何转气？轻则必重，重则无法医矣。”章虚谷亦告诫曰，“始初解表，用辛不宜太凉，恐遏其邪，反从内走也。”金寿山说：“上海已故名医夏应堂先生，连翘常用，金银花则以清势解毒为主，大多用于热象显著兼有喉痛赤肿等症，否则尚嫌太凉。”一味银花尚且如此谨慎，搜用芩连膏知、紫雪安宫者宁不畏乎？
现代名医蒲辅周对治疗温病造诣颇深，他在《中医治疗重症肺炎44例临床报告》一文中说:“以桑菊饮加味，共治疗9例，均表现高热嗜睡。7例髙烧40℃以上(其中1例合并昏迷抽风)，2例髙烧在39℃左右，9例无1例死亡，均于连服二剂后，烧退而症状好转以至痊愈。这个经验很值得重视。桑菊饮看似平淡无奇，但因其轻灵透达，能宣解肺郁，不仅可治温病初起之轻症，即使高热、喘促、昏迷、抽搐，只要卫分证仍在，用辛凉宣透之法，皆可取得显著疗效。此时“治上焦如羽，非轻不举”之谓。赵老曾指出“韩一斋赢别人，就赢在豆豉上。”为此乃医棘手之疾而韩氏能应手而效？豆豉为何有诺大之功效？揣度其理，在于宣透耳。豆豉味辛，能宣上焦郁热，透邪外达。他医滥施寒凉，冰伏气机，而韩氏反其道，转用宣透，故应手而效。
既然温病忌汗，那么，“在卫汗之可也”又当如何理解呢？赵老说：“汗之，是目的，而不是方法。”意即卫分证经过辛凉透解后，汗已出来就可以了。显然“汗之可也”指的是治疗目的，也可以说是使用辛凉宣透剂的指征、火候。
另外，从桂枝汤的服法上，亦可给“汗之可也”并非汗法这一见解提供佐证。桂枝汤服法云：“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间……若不汗出，乃服至二三剂，继续服用和停止服用桂枝汤的指征，都是以汗出为依据，与“汗之可也”理出一辙。
所谓“汗之可也”之“汗”，是指正汗。正汗的标准有四：微似汗出、通身皆见、持续不断、随汗出而热衰脉静，此即正汗。正汗的出现，必须具备两个条件：一是阴精的敷布，二是阳气的蒸化。正如《内经》所云：“阳加于阴谓之汗。”吴鞠通亦说：“汗之为物，以阳气为运甩，以阴精为材料。”阳施阴布，方可作汗。卫分证之无汗，是由于肺气贲郁，阳气郁遏，津液不敷所致。当施用辛凉宣透后，肺郁得开，阳布津敷，自然涔涔汗出。临床见此汗，可推断肺郁已解，至此即“可也”。勿再过剂。这就是测汗之法，也是“温病忌汗，又最喜汗解”的道理。
诚然，卫分证多有自汗，此乃邪汗，因热郁较重，迫津外泄而自汗。既有自汗，是否仍须宣透？答曰：仍须宣透。恰如太阳中风证本已有汗，然仲景仍孜孜以求汗，已有之自汗乃邪汗，孜孜以求之汗乃正汗。卫分证自汗仍予宣透者，亦求其正汗耳。邪汗的特征，恰与正汗相对，往往为大汗而非微汗：阵阵汗出而非持续微汗，头胸部多汗而非遍体微汗，汗出热不衰脉不静。故见邪汗时，只要卫分证仍在，就要辛凉宣透，直到邪汗退、正汗出，即标志肺郁已解，卫分证将罢，此即汗之可也”。
测汗，是热病中据汗以测病情转归的重要方法，首载于《吴医汇讲·温热论治篇》，曰“救阴不在补血，而在养津与测汗。”据以测病之汗，就是指正汗。“测汗”与“汗之可也”是一个问题的两个方面：一方面是指使用辛凉宣透剂的火候，正汗出来即可；另一方面是指见到正汗，就可据以推断病情转归。从测汗法亦可佐证“汗之可也”是目的而不是方法。
当然，测汗一法不仅适用于卫分证，对气分、营分、血分各阶段乃至伤寒三阳证亦皆适用。当热结胃肠而灼热无汗、肢厥脉沉时，遂其热结，气机通畅，阳布阴敷，往往可见遍身涔涔汗出。据此汗就可证之为里和表解矣。当热陷营血而灼热无汗时，清营涼血之后，可见正汗出，据此可推断气机已畅，营血郁热已然透转。当阴液被耗而身热无汗时，养阴生津之后亦可见正汗出，这正是阴液来复的表现。金寿山云：“大多数温病须由汗出而，……在气分时，清气分之热亦能汗解。里气通，大便得下，亦常能汗出而解。甚至在营分、血分时，投以清营凉血之药，亦能通身大汗而解。”
假如说辛凉宣透之剂还因辛能散而涉发汗之嫌，那么大承气汤、清营汤、犀角地黄汤、加减复脉汤等，则绝无发汗作用，但服后仍可汗出，这正是邪退正复，气机通畅的结果，与“汗之可也”之理相同。正如章虚谷所说“测汗者，测之以审津液之存亡，气机通畅也。”若删去测字，不仅湮没了叶氏这一重要学术思想，也使叶氏的这段属文“反而晦涩费解”。
二、到气才可清气
“到气才可清气”是指病用清气法的指征。邪在卫尚未到气，早用寒凉清气则冰伏气机；热已入营血而仍固守清气法，则徒伤其正而无助驱邪。即使邪在卫气之间，赵老亦认为一定以卫为主，必须疏卫同时清气，决不能以清气分之热为主。疏卫为主，正是为了保证郁热外达之路通畅。
气分证虽正邪抗争剧烈，然其本质仍属郁热。赵老说：“清气法之用寒凉，应注意寒而不涩滞，以利于郁热外达。"既属郁就应于清气热同时，贯穿透邪外达的原则，否则纯用寒凉沉降，易使气机闭塞，热不得透，或逼热内陷，致生痉厥之因气分证型颇多，所以具体运用透达方法时又各有不同，兹择要列举之。
热郁胸膈者，因胸膈乃心肺所居，肺主气属卫，心主血属营，故邪在上焦者，可见卫气营三个阶段的病变。胸膈之气热。外可达卫由肌表而解，内可陷入心营，热扰胸膈之心烦懊侬，已露气热入营之端倪。当此之时，务在疏泄胸膈之气机，使郁热外达，庶不致转而内陷，逼乱神明，主以栀子豉汤。栀子清泄郁热，豆豉宣郁透邪，辛开苦降，一宣一泄，为热郁上焦之主方。叶氏尝用栀子皮代栀子，更宜宣泄。余常以升降散合栀子豉汤，挟痰热者加栝蒌，挟湿者加杏仁、藿梗，挟淤者加丹参、紫草。无论热病杂病，凡见胸膈窒闷、烦味不安者，皆可用之。
热灼胸膈者，郁热已甚，热灼胸膈而身热烦躁、胸膈灼热；热下移大肠，闭结肠而便结。主以凉膈散，方中薄荷、连翘、竹叶宣透郁热；硝黄逐热结，祛其壅塞。气机宣畅，胸膈郁热自可透达而解。
热邪壅肺者，肺气为热邪壅遏不得宣降，气逆而为咳喘，气机窒塞而胸痛。主以麻杳石甘汤，清宣肺气，止咳平喘。麻黄配以石膏，则专于宣肺平喘而不发汗；石膏清肺之热，伍以麻黄则专于清肺，一清一热，凉而不遏，更增杏仁以降气，该方仍贯穿与表通达的原则。
气分无形热盛者，实质仍是郁热，惟汗出、肌热、脉洪等，乃里之郁热已有外达之机，主以白虎汤。吴鞠通称：“白虎本为达热出表。”可见白虎汤证依然属郁热。至于热结肠腑的承气汤证，乃热结阻塞气机，阳气不得宣发，故肢厥脉沉。以承气逐其热结，郁解气畅，厥回脉复。承气之逐热结，亦寓解郁透邪之意。
总之，从气分证各型来看，本质皆为郁热。清热固属正治，但须贯穿透邪外达的原则。正如旲锡璜所云：“治温病虽宜凉解……宣透法仍不可少。”
三、入营犹可透热转气
营分证的实质仍属郁热，其郁闭程度较气分证更甚。气热陷营原因有二：一为营阴素亏，邪热易陷；一为邪气壅遏，逼热内陷。导致气机闭塞的邪气，有痰湿、食积、瘀血、热结等。透热转气之关键，务在祛其壅塞，展布气机，使营热透转气分而解。赵老说：“只要排除气营之间的障碍，如痰热、湿浊、食积、瘀血、腑气不通等所致之气机不畅，就可以达到营热顺利地转出气分而解的目的。”具体通转方法，当依邪气不同而异。如“风热陷入者，用犀角竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角花露之品，参入凉血清热方中”；“舌绛中夹秽浊之气者，急加芳香以逐之”；“舌纯绛鲜泽者”，用菖蒲、连翘、郁金豁痰开窍；瘀热相搏者用琥珀、丹参、桃仁、丹皮等；“若平素心虚有痰”者，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭。这类药物皆具透热转气之功。
赵老还提出，营热透转气分的指征有五：神志转清；舌质由绛变红；舌绛无苔转为有苔；脉位由按部转到中部；脉象由细数变为软滑或徐缓。据此，说明营热已透转气分，邪去阴复，可遍体微似汗出而愈。赵师对透热转气的精湛理解，确为毕生经验之谈，很有临床指导价值。
四、直须凉血散血
热入血分，虽较营分证更加深入一层，热郁更甚一层，然举血可以赅营，营血之病机证治多有雷同，可以互参。
血分证的基本病变，除营分证之表现外，更增耗血动血两个方面。以耗血为主者，呈现一沉肝肾真阴耗伤表现，以动血为主者，呈现一抓血热迫血妄行之症。凉血散血之法，适用于血分实热证。
血热固当凉血，但血分证的出血，不仅是因于邪热迫血妄行，还因瘀血阻滞，血不循经，瘀热相合而造成出血。瘀血的形成，是由于热邪煎烁阴血，血浓稠而滞泣，致瘀阻血脉，闭塞气机。气机不畅，则热邪郁遏不得外达。所以凉血的同时须佐以散血。
散血，不仅可活血化瘀，防凉血药物之凝滞，且可散血中伏火，畅达气机。瘀血散，气机畅，血分之热方能外达。试观犀角地黄汤中之丹皮、赤芍，能散血中伏火，祛其迤塞，透热外达。据临床所见，热入血分而迫血妄行者，鲜有热邪纯在血分而不涉气营者，往往气营血同病，热邪燔灼三焦，余素以清瘟败毒饮为主方，其效颇著。
综上所述，可得出如下结论：
1、温病本质是郁热，卫气营血皆然。
2、治疗温病必须贯彻展布气机、透邪外达的原则，不可徒执清热养阴，遏伏气机。
3、“在卫汗之可也”绝非汗法，它是目的而不是方法。
4。透热转气具有广泛含义，凡能祛其壅塞、展布气机，使营热透转气分而解之诸法，皆属透热转气之范畴。
赵老师精于温病，见解透辟深邃。笔者受老师启迪，略有所悟。然或有谬解亦未可知，陈之以就正于同道。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】
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