为中医教育把脉、处方【荐读】
2016/4/24 中医书友会

    

    中医书友会第950期

     每天一期,陪伴中医人成长

     作者/李致重

     I导读:中医看病,先察其病情,病状,脉象,然后辨证立法处方。而中医的兴衰存亡,首先在于教育。那么中医教育有没有问题?造成这种“病”的原因是什么?又该样“处方”?

    

    为中医教育把脉、处方

     我国开办中医大学本科教育已经近50年了,从1978年起,中医硕士、博士教育又全面展开。这对于以往“师带徒”的中医教育形式来说,是一次重大的历史性变革。但是,中医界“中年中医成熟太慢、青年中医改行较多、在校学生专业思想不巩固”的问题,一直是数十年来困扰着中医教育的一个大难题。尤其是社会公认的中医临床家越来越少,这就更进一步引起了社会各界对中医教育的高度关注。本文围绕中医本科教育谈一些意见,请同道、同仁指正。

     1、基本情况与一般原则

     1981年,当“文革”后第一批进入北京中医药大学(我的母校)医疗系的学生即将毕业时,我所了解的学生专业思想的状况是:热爱并热心学习中医的不足10%;热爱西医并认为中医专业必须学好西医的占30%左右;抱无所谓的态度,认为中、西医都学点,将来工作时好应付的占60%左右。1996年北京中医药大学应届毕业生自发组织的调查报告(刊载于北京中医药大学《校报》1996年1月25日第3版,标题是《1996我们走向何方》)显示:“92.9%的学生认为跟西医院校的学生相比,自己不具有优势”;“98%的学生认为自己在人才市场上的竞争力较弱或一般”;“82.8%的学生是第一志愿报入北京中医药大学的,而通过数年的学习却有许多学生对当初选择的正确性表示怀疑”;“67.7%的学生认为西医药类课程设置太少,9.9%的学生认为西医药类课程设置过多……72.7%的学生觉得在毕业前夕需要补充西医类知识”;“51.5%的学生认为如果按照目前这种情况发展下去,中医学前景不容乐观,另有26.3%的学生对中医药的前景竟然抱一种无所谓的态度”;学生们认为现行教育体制使得学生们“中医没有学好,西医没有学到”,同时抱怨“中医药高等教育在风雨中走过了近四十年理当四十不惑”了!这个调查报告与1981年本人了解的情况相比,问题则显得更为突出。近十多年里,本人在中国中医药学会工作,从宏观方面的耳闻目睹,上述情况是中医教育的普遍问题,应该说全国各地中医药院校概皆如此。

     2001年8月10日,《现代教育报》以“中医院校还能培养出合格的中医吗”的横栏标题,发表了一组文章。焦树德、邓铁涛两位老教授的《几十年来没有培养出真正的中医》一文,发人深思、催人猛醒。

     在科学领域,任何一门学科都有自己的理论体系和与之相联的知识结构。按照知识结构的特点来设置相应的课程,使学生通过几年的学习,掌握该学科的理论体系以及应用技术,这是开办大学教育最基本、也是最一般的原则。同样,也是中医大学教育首先必须遵循的。

     “如果把中医药学比作一棵硕果累累的大树,那么传统的文化与科学是其根,以《黄帝内经》为代表的基础医学为其本,临床医学为其主要枝干,方药和疗效则有其花、叶与果实”。这其实就是一幅包含文化科学背景、基础医学、临床医学和临床技术四个层面的“中医学知识结构整体模式图”。这个模式图,应该作为我们首要的、也是最根本的“诊断标准”。

     2、问题

     对照“中医学知识结构整体模式图”,中医教育在课程设置与教学安排上的问题,主要有以下四个方面。

     2.1求木之长,不固根本

     《魏徵十思疏》开场的第一句话便说:“求木之长者必固其根本”。人们经常说:中医是中华民族优秀传统文化中的瑰宝”。自然,中华民族优秀传统文化孕育了中医,中医植根于优秀传统文化的沃土。然而,这种鱼与水、根与本的关系,在当代中医教育上竟然被人们疏忽了。令人不无遗憾。

     “文是基础医是楼”,这里的“文”,指广义的“文化”。在中华民族优秀传统文化中,对中医学形成与发展影响最深的,主要是中国古代的文、史、哲,尤其以中国古代哲学为核心。因为中国古代哲学总结、概括了那一阶段人们理性认识的思想精华和人们认识天地万物时的基本思维方式。而且,春秋至秦汉之际是人类文明史上的第一个高峰时期,它的思想光辉不论你口头上承认与否,至今仍然有效地指导着当代文化、科学的实践。所以中国古代哲学在中医形成与发展中始终居于方法论、认识论的地位。

     我们知道:科学总是随着方法论、认识论的发展而发展的。同样,学习中医者如果疏忽了它的文化源头以及方法论、认识论,有如渡海失舟。所谓“欲诣扶桑,非舟莫适”,只好独自望洋兴叹而已。

     我国中医本科生的录取普遍按照理科的标准,招收擅长于数、理、化而非文、史、哲的考生。而且在整个中医本科教育中,除了开设以文字学为主的“医古文”课程外,以人文为主的中国历史、古代哲学以及东西方哲学比较等课程,一概没有涉及。无土则根无由生,无根则本无以长。这是中医教育的主要问题之一。

     2.2平原沃土,不养苍龙

     数十年来,中医本科教育从第一学年起,即陆续开设了大量西医的生理学、解剖学、组织学、胚胎学、微生物学、生物化学、病理学、药理学等。分明是“他山之石”,欲美其名曰“医学基础课”。既然“中、西医是两个不同的医学理论体系”,那么两者的基础医学当然是不相同的。碧海波涛,难长松柏,平原沃土,不养苍龙。中医本科教育长期以来把西医的基础医学课,当作自己的“医学基础”课,就好比在苹果木本上嫁接葡萄。学完了西医的基础课,接着再讲中医基础理论、中医诊断学、方剂学、中药学等课程。这种漆水不溶的教学结构,究竟是如何构思出来的!

     回忆中医的近代历史:日本明治维新时期取缔汉医,要求汉医必须学习西医的基础理论课程,并考试合格方可执业行医。1929年中国的余云岫等人提出“废止旧医以扫除医事卫生之障碍案”时,其理由是中医《黄帝内经》所讲的医理与西医不同,所以封建、不科学,应当废止。1950年在中国提出“中医科学化”时,其根据是余云岫等人的“改造旧医实施步骤草案”,其做法依然是要求执业的中医师必须通过西医7门基础学课的考试。1956年一向主张“洋为中用”的毛泽东在“同音乐工作者的谈话中”,也提出“要向外国学习科学原理……如果先学了西医,先学了解剖学、药物学等等……是可以快一点把中国的东西搞好的”。40多年的历史事实表明,按照当初的想象,中医教育真的搞好了吗?

     以上四者都承认西医意义上的“科学原理”,但谁也没有讲清“中医的科学原理”究竟是什么,便大讲什么“取缔”、“废止”、“改造”,以及快一点“搞好”等指令性的决策、主张,实在令人费解。他们的出发点虽然各不相同,但是“以西医基础理论来取代中医”这一概念,却大体一致。中医大学本科教育从第一年起,即安排了大量西医基础理论课,就是这一观念在中医教育上的延续。这种课程设置的最大问题在于:它违背了教育学的基本原则。知识结构的整体性、系统性、逻辑性,是教育上必须遵循的。先给学生灌输了大量的西医基础理论,又让学生进入阴阳五行的思维体系,势必要把初学者的思维搞乱。当学生的头脑里装满了西医基础理论的概念和原理之后,高度抽象的类比性的中医概念及其原理,这时候就很难在学生的头脑中安家了。这种做法在中医教育上造成的影响,不是已经为如今临床工作的事实所证明了吗?

     当然,在中、西医并存的当代,我们绝非反对中医本科教育中一点西医知识都不要,必要的西医常识还是要学一些的。但是,“西医的比较直观,中医比较抽象,人的大脑总是接受直观的知识比较容易而接受抽象的知识比较困难”。所以,问题的关键在于,以培养中医人才为己任的中医院校,对于西医知识需要学哪些方面,学多少为宜,什么阶段学,学习的目的是什么?这四点恐怕需要中医教育工作者认真研究,方不会导致“以西代中”的结果。

     2.3基础教学空对空,临床教学西代中

     在文、史、哲类中医方法理论课程严重空缺,西医基础医学和实验教学充斥、取代了中医基础学的位置以后,学生接着学起中医基础理论、中药学、方剂学、诊断学等课程时,则如江船入海,顿时陷入茫然。因为学生没有中医传统文化的根,没有抽象思维的基本训练,于是中医之“本”在学生在脑海中便成了无舵之舟,这还谈什么建立中医的思维体系!

     这样以来,学生在课堂上、书本里所见到的中医名词术语、医学理论,因为食而不化,只好为应付考试而死记硬背。数十年来,中医基础教学,事实上早已沦为“应试式教学”。一但考试结束,60分到手,学习的任务也就算完成了。而在学生的头脑里侥幸留下来的,往往不过一些理解不深、消化不透、构不成思维的零散、空洞的中医语词而已。当中医的基础医学在教学中被虚化之后,学生所学的中医临床以及方药知识,则成为无源之水,成为与根和本相分离的“枯枝、败叶、干苹果”。这样的学生下到临床中实践中,疗效如何会好!

     临床课程是中医知识结构中的主干,中医辨证论治的特色要通过临床课程的教学充分显示出来。而培养学生辨证论治的能力,除了要有坚实的中医基础理论外,同时要重视学生在哲学基础上的中医思维方法的训练。但是,当今的中医院校附属医院里,西医大夫、西医设备、西医临床检验、西医诊断治疗、西医病历书写标准、西医医院管理模式以及知识和思维西医化了的中医带教老师,在其中占了相当大的比例。仅从中药临床使用率这一点来看,不少附属医院达不到50%,有的甚至下降到20%。这种“临床教学西代中”的局面不改变,如何能训练学生辨证论治的能力呢?

     2.4提心吊胆,救死扶伤

     中医大学毕业后,还需要一个在临床实践中消化和学习的过程,才可望在5到10年以后成为中医临床的行家里手。所以毕业以后的5到10年,是每一位大夫成长、成熟的又一个重要阶段。毋庸置疑,毕业生进入医院工作时,最为担心、害怕的是出现医疗纠纷。

     在国内,虽然“发展现代医药和我国传统医药”、“中西医并重”,已经进人国家《宪法》和卫生工作的总方针,但是国家的“中医法”却至今没有出台。中医院的管理,至今仍不得不搬用西医院的那一套管理模式。至于医疗纠纷(不论技术性问题还是责任性问题)的处理,一直执行的是西医的评判标准。无论中医大夫的辨证论治再高明,没有法律的保证、支持,纵然是老道高手,面对急、危、重、难、杂病,也会瞻前顾后,甚至忧心忡忡的。年轻而又缺少实践经验的中医大夫,恐怕没有人敢冒这种失业或问罪的危险的。久而久之,在这样的大环境中,年轻的中医大夫不是临床水平难有长进,便是随着客观形势逐步西医化。当代中医名家少,这也是主要原因之一。

     基于上述,我们不难理解,焦老、邓老所谓的“几十年来没有培养出真正的中医”,绝不是危言耸听。这一警世之言,历史与现实都已做了证明。

     3、原因分析

     中国的20世纪,是一个“主义”盛行的时代。“主义”原指观念、见解、主张、意识形态等。或传播得好,或随从者众,或影响面广,便逐步被称之为“主义”了。这里我们不妨借用“主义”之说,把影响中医教育的原因大体归纳为四个方面。

     3.1近代科学主义

     “近代科学”,指欧洲文艺复兴以来在数学、物理学、化学成果基础上所形成的,以还原性科学(分析性科学)为代表的科学。所以讲到“近代科学”时,习惯上不包括系统性科学(综合性科学)在内。用近代科学的观念、原理、方法、价值规律等来评判一切科学之是非,甚至用以对其它科学进行解释、改造、非议、取代等,称之为“近代科学主义”。

     近代科学产生、兴盛于西方,当人们企图用近代科学来解释世界上所有事物时,这就成了近代科学主义。近代科学主义产生于西方,而对近代科学主义的批判,在20世纪上半叶也随之在西方出现了。在西方,对近代科学主义的批判不仅推动了“文化科学多元观”的确立,而且也促进了系统论、信息论、控制论等综合性科学的发展步伐。然而在中国,近代科学正处在潮流性的发展阶段,因此许多人甚至到今天还不知道“近代科学主义”这个词。中国科学院的院士队伍中,至今没有一名正统的中医专家入选,不能不说“近代科学主义”流行之广,影响之深了。连中国的科学院里还没有给中国的中医学留下一席科学位置,还奢谈什么“走向世界”、“服务人类”呢?所以当代中国对近代科学主义的防范,并非太早,而是很适时、很必要。改革开放后正在崛起的中国,比世界上任何国家和民族都更加需要文化、科学的多元化繁荣。半个世纪以来,用西医西药的观念、原理、方法、价值标准对中医进行验证、解释、非议、改造的做法,就是近代科学主义在中国最典型的表现。中医教育上的“以西代中”,只是其中的一个缩影。

     3.2民族虚无主义

     “民族虚无”指中华民族传统文化空虚无物。在近代,这种文化偏见始于鸦片战争,甚于“五四”运动,到“文革”时对中国传统文化又一批再批,元气已经大伤。紧接着,近代科学主义思潮在中国日趋泛滥,使传统文化与科学至今一蹶不振。虽然国内不时都会传出复兴传统的微弱呼声,但是却远远敌不住“虚无”的浪潮。具体到中国古代的文、史、哲,文字古奥难懂,离白话文太远;历史已是过去,与现代化无涉;哲学则是“自发的”、“朴素的”,或未曾读过,或读而不懂,真谛未明,却也敢于大胆地批判或否定。

     关于中医教育,“文革”中曾有“最高指示”说:“华佗读的是几年制,明朝的李时珍读的是几年制……高小毕业读三年就够了”,“书读的越多越蠢”。中医教育这一至高无上的权威定位,恐怕是中国近代史上民族虚无主义的最大典型了。在这种政治氛围中,中医教育工作者中谁还敢强调、坚持什么文、史、哲和中医四大经典著作呢!可悲的是,“文革”过后又是30年了,中医教育至今依然没有把文、史、哲和“四大经典医著”放在应有的位置!

     3.3官僚主义

     一般情况下,官僚主义的特点是高高在上做官,尽量少理政事;理政事的方式又多是主观决策,而不习惯民主化、科学化论证。在中医教育上的官僚主义,主要表现为三个方面。

     一是外行官僚主义。比如,虽然不懂中医、西医,但却知道“中医好,西医好,结合起来更好”。尽管这是街谈巷议式的俗语,“中西医结合”工作却由此启动了。至于它的科学定义,以及方法、步骤等,至今仍缺少严谨的科学论证。又如,“中医是古代医学,西医是现代医学,现代总比古代好”,于是“学习中医当然要学好现代医学知识”的决策便由此而形成了。

     二是近代科学主义的官僚主义。自己懂得近代自然科学或者本来就是西医,但不懂或不真正懂得中医。于是作起决策来常常先入为主,所做的决定自觉不自觉地便滑进了“以西代中”的窠臼。

     三是虚无主义的官僚主义。因为压根认为中医“有经验而无理论,有技术而无科学”,“治病竟靠的是树皮草根”,所以一谈中医发展,便是“继承遗产”、“抢救经验”、“绝招特技”之类,而不是其科学理论的传承。既然没有科学理论,那么,中医的基础理论教学以及科研项目,舍去西医还能靠什么呢?

     3.4观望主义

     “观望主义”是指中医专业人员主动放弃学术主体的立场或责任,所采取的一种自我保护的消极态度。这是经历了国内接连不断的政治运动,偏又遇到中医事业上错综复杂、积重难返的诸多问题时而形成的一种变态心理。

     观望主义的表现:有明知不对,不说为佳的观望主义;有低头读书、看病,独善其身的观望主义;也有随波逐流,得过且过的观望主义……今天看来,中医队伍中关心中医复兴、发展的人很多,专业功底扎实的中医仍然也不少,但是敢于仗义执言,据科学之理为中医振兴与发展而力争,为人民大众健康需要而力争的人,的的确确越来越少了。

     上述原因中,当前最主要是近代科学主义。四者相互交织在一起,真乃斩不断、理还乱,长期、顽固地阻碍着中医教学、医疗、科研的改造。中医教育上的问题已经几十年了,受损失者几乎涉及到两、三代人。这种损失,不是用金钱可以估量的,它浪费的是生命,践踏的是科学!中医教育如果再不改变,随着老一辈知名专家逐年减少,临床上能掌握辨证论治原则和方法的中医也将越来越少。如此继续下去,中医也就名存实亡了。

     4、出路

     中医教育的根本目的,是要培养有坚实理论基础和熟练掌握辨证论治的专业人才,改进中医教育,应当以此为出发点。这里先谈一些概括性的看法。

     4.1确立“文化多元”的现代化理念

     近代科学主义、民族虚无主义、官僚主义、观望主义,是影响中医教育乃至整个中医工作的精神伽锁和绊脚石。它与《宪法》中“发展现代医药和我国传统医药”的规定,与“中西医并重”的新时期卫生工作总方针,是完全不相容的。只有彻底告别“主义”,才能真正解放中医;只有告别“主义”,才能在中国真正确立文化科学多元并存、共同繁荣的现代化新观念。有了这两个前提,中医教育和整个中医事业才能摆脱困境,求得发展。

     有研究调查表明,随着中医的发展和在国际上的不断传播,中医药将会成为我国独具优势的、最大的知识经济产业。摆在当代中医工作者面前的选择是,如果不努力在改革中求进取,就将因中医的名存实亡而成为历史的罪人。除此二者,别无它途。为此,必须彻底告别“主义”,并确立文化多元观,从教育入手,铺平中医复兴的道路。

     4.2按中医知识结构特点育人

     中医学的知识结构是开展中医教育的基本前提,也是“尊重知识”在教育上的具体体现。中医各专业的课程设置、师资选拔、教材编写、学制规划及教学方法、设备等,都必须遵循这一基本前提。

     中医教育要抓住“中”(中国传统文化功底厚实)、“专”(以中医四大经典为代表的专业理论功底扎实)、“能”(临床辨证论治能力强)、“精”(地地道道的中医理论与临床的精英之才)这四个重点。在大学本科教育阶段,就要为学生以后的发展打下这些基础。回忆我的启蒙老师柴浩然先生:他早年博涉经史子集,旁及琴棋书画;接着熟读精思中医经典医著。20岁上下医术即蜚声乡里;中年以后治疗包括西医束手无策的急、危、重、难、杂病无数;时至老年对中医四大经典仍然开口成诵,临证中也更加运用自如、游刃有余。当代的邓铁涛、焦树德等等老一辈中医专家,其实人人都具备这样的知识结构和相似的成才之路。改进中医教育,就是要为新时代造就大批这样的专家。

     对于中医走向世界,过去我们总以为要有西方医学知识才便于传播和相互沟通,这其实是一种误解。理论上西化了的“中医”,或者西方人一听便懂的“中医”,其实已经没有中医的真正味道了。今天不少西方人把中医视为“针灸疗法”、“自然疗法”、“替代疗法”,就是因为我们削足适履、廉价而沽的做法在国际上造成的误解及苦果。中国是中医的故乡,“我有、我优、我精而他没有、他需要”,这就是中医在国际上受欢迎的真正原因。所以,“保持优势、培养精英、理论先行、技术紧随、满载精品、走向世界”,才是“中医药走向世界”最根本的战略思想。在这里,自尊、自信、自强,是至关重要的。西医在理论、临床上从来没有改变和包装自己而堂堂正正传入中国的历史,以及西方科学技术在中国完整、广泛传播的事实,值得我们深思和借鉴。为此,在中医走向世界的历史使命面前,中医教育决不是先把自己的理论丢掉或者西化,而是要有鲜明的“中国精品”意识,努力培养中、专、能、精的中医人才。

     4.3改革教育体制和教学模式

     组织专家,广开思路、言路,在总结经验教训的同时,结合数千年里中医教育发展的历史,重点对中医教育体制和教学模式展开论证,以便改革现行教育管理体制,改进现行的单一教学模式,依据中医的特点制定相应的教育管理办法。这是中医事业上的一个大的工程,也是中医事业改革和复兴的突破口,需要各方面的配合和社会各界的支持。

     5、结束语

     1978年秋,即中央为解决中医后继乏人问题的56号文件发布后,身为全国人民代表大会常务委员的岳美中老先生对当时的北京中医研究院草草传达、贯彻不力的敷衍做法很不满意。他曾伤感而又无奈地对几位研究生讲:“你们无论如何要学好中医,往后也许就是国粹、国宝了。1991年夏,一位友人难堪而又坚定地说:“让我们做一块21世纪中医的活化石吧,只要这化石还是活的!”时过境迁,岳老离开我们已二十年了,但这些话至今仍言犹在耳。我明白,岳老期盼的是人才辈出、春色满园,那位友人也并非想做什么活化石!

     中华文化多瑰宝,祷我中医三炷香!中医的兴衰存亡,首先在于教育。我将始终不渝地祝愿中医教育在改革开放的形势下,能尽快摆脱困境,闯出新路。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】

     I版权声明:本文摘自《中医复兴论》,由作者授权刊发。编辑/张亚娟,校对/张术强、孙红梅、罗云霞、卢竹林。尊重知识与劳动,转载请保留版权信息。本平台所发布内容的版权属于相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系协商。

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