“无执”看河间:寒凉派的帽子扣偏了
2016/5/6 中医书友会

    

    中医书友会第962期

    

     作者/张英栋

    

     无执故无失(2)——“无执”看河间

     金元四大家之首刘河间,开创了史称“寒凉派”的医学流派。但是细究后发现,视刘河间为“寒凉派”、“主火论”者,是“见其偏而未见其全”。河间的思维贯穿人与自然,河间的学说不仅重方更重疾病机理,河间的实践重寒凉而不固执于寒凉,于是笔者认为,河间本“无执”,后人当以“无执”之心看河间、学河间才称得上“中”。

     谨候气宜,无失天信

     《汉书?艺文志》载“经方十一家”,并谓“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,……及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失”,可见经方学派是以娴熟运用方药“假药味之滋,因气感之宜……反之于平”而著称,而非当今一些医家认为的用“经验方”而不讲理。

     经方学派不仅讲理,而且讲的是“人与天相应”的大道理——“因气感之宜”——顺应自然变化的规律,勿“失其宜”。

     《汉书?艺文志》中的“气感之宜”,应该就是《内经》中的“气宜”。也许我们可以大胆地推测:在人与自然更亲近的汉代及之前,“气宜”、“气感之宜”是大众都能明白的流行词汇,只是在人与自然越来越远的后世,才对于自然给予人的指引越来越陌生。

     何谓“气宜”?《中国医学大辞典》认为指“六气各有所宜也”。《内经》中讲“气宜”有两篇,一为《素问?至真要大论》,一为《素问?六元正纪大论》,都在运气七篇大论之中。运气七篇大论都是讲天地的,于是我们可以建立一个朦胧的印象——“气宜”是讲天地的。

     《素问?至真要大论》言:“谨候气宜,无失病机,此之谓也。”“审察病机,无失气宜,此之谓也。”《至真要大论》是《素问》第七十四篇篇名,论六气司天,六气在泉。有正化、有胜复、有主客、有邪胜。其以至真要名篇者,因司天在泉之精气,乃天一之真元,治病者无伤至真,为养生之至要,故名。马莳注:“在天地为气宜,而在人身为病机。”方药中先生解释“气宜”时说:“气宜”即六气之所宜。质言之,亦即正常气候变化规律。

     《素问?六元正纪大论》言:“无失天信,无逆气宜。”“天地升降,不失其宜。”《六元正纪大论》是《素问》第七十一篇篇名,论六气之司天在泉,及间气之加临。方药中先生解释“天地升降,不失其宜”时说:“天”,指司天之气。“地”,指在泉之气。“升降”,指司天在泉之间的循回运转。“宜”,指正常,“天地升降,不失其宜”,其义与前句“使上下合德,无相夺伦”相似,均指使司天在泉之气循回运转正常。

     无论是“谨候”“无失”还是“无逆”,都讲到了天地之“气”的不可违逆。比单讲人体的“病机”境界更大,眼界更宽,出发点更高。

     将“气宜”写入书名的临床家很少,而刘河间便是其中之一,这点足以显示刘河间的伟大。刘河间有此认识,得益于他及他所处的时代对于运气学说的重视。

     五运六气学说是古人对自然界气候变化规律的认识论,河间主要讲运气分主四时,在《原病式》中,河间多讲小运、主气,肯定了自然界气候变化规律的客观存在。然河间亦讲大运与客气,其研究运气之要有三:一是《图注素问要旨论》全面发挥运气学说,与《素问》七篇大论与《天元玉册》相互发挥;二是从病机发挥运气亢害承制,以《原病式》《伤寒直格》为代表,倡言五行之理,过极则胜己者反来制之之说;三是依傍宋人理学而言五运六气,以《保命集》为代表。

     以自然之理来解释人体与疾病,笔者认为这是河间的高明之处。人体本来即是自然界的一部分,能更好地顺应自然的规律,能动地化解自然界对人体不利的影响,便可以保持人体的“长治久安”。

     河间论运气自然之理不仅在理论上,更有临床上的体现。如其用四物汤有四时增损之法:春倍川芎,夏倍芍药,秋倍地黄,冬倍当归。他认为这样服用是顺四时之气,怕药力不足还可以加四时辅助之药,即春加防风,倍川芎成防风四物;夏加黄芩,倍芍药成黄芩四物;秋加天门冬,倍地黄成天门冬四物;冬加桂枝,倍当归成桂枝四物。(上文中很多文字出自《中国医学大辞典》)

     审察病机,“亢害承制”

     受理学思想影响,河间辨病、论治务在求理,故其对于疾病机理的重视是有目共睹的。他在《内经》理论基础上,辩证地、而不是一成不变地剖析了疾病的病因、病机、病证、脉、治,以及邪正盛衰之间的相互关系,从而给予当时“按证索方”的风气以严厉的抨击。

     河间对于《素问?至真要大论》中病机十九条有深入研究,“取象比类”来发挥病机十九条,将病机十九条的内容,分属五运主病和六气主病,将病机十九条176字,演增为277字的辨证纲领,并增补了“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”一条,使《内经》的六气病机臻于完善。同时,以天地自然变化规律,反复辨析病机,阐发二万余言。由于当时社会温燥滥用的弊端,导致河间所接触的患者多为阳刚之体,所患多热病,于是河间对火热病机的阐发尤多,并且提出了六气化火理论。

     河间为金元四大家之首,其阐发中医病机,为后世的中医病机研究做了表率。在其影响下,李东垣、朱丹溪、张从正以及明清医家重视病机的探讨,使中医的不同学说相互争鸣,对中医学的发展起到了推动作用。

     河间对于病机的研究可谓入微,如辨“热极似寒而非真寒,寒极似热而非真热”时,以吐下霍乱为例,他强调:“或云热无吐泻,只是停寒者,误也。大凡吐泻,烦渴为热,不渴为寒……但寒者脉当沉细而迟,热者脉当实大而数。或损气之液过极,则脉亦不能实数反而弱缓,虽尔亦为热矣”,思维缜密,足资效法。

     将“亢害承制”引入病机的讨论也属于河间的创举。

     “亢害承制”源于《素问?六微旨大论》,含义为:六气亢盛就会产生损害作用,所以自身内部会有相应的气来制约它,有所制约后才能生化。如果亢盛无制,就会使生化之机败坏紊乱,从而产生病变。由此说明了五运六气间的相互平衡、制约关系。

     “如春令,风木旺而多风,风大则反凉,是反兼金化,制其木也;大凉之下,天气反温,乃火化承于金也;夏火热极而体反出液,是反兼水化制其火也。”这种辨证地看待复杂问题的方法,可以解释临床上出现的,复杂的、似是实非的假象。“亢则害,承乃制,故病湿极则为痉,反兼风化制之也;病风过极则反燥,筋脉劲急,反兼金化制之也;病燥过极则烦渴,反兼火化制之也;病热过极而反出五液,或为战栗,恶寒反兼水化制之也……兼化者乃天机造化抑高之道,虽在恍惚之间而有自然之理。”由此我们知道这种“反兼胜己之化”是自然界的固有规律,并且正是这种规律的存在,才能使六气维持正常,气候也就不致太过或不及,万物才能生化不息。

     复杂的疾病,需要有复杂的思维与之适应,河间用“亢害承制”来告诉我们病机的复杂性。察机时需要重视,论治时同样需要不能松懈,“其为治者,但当泻其过甚之气,以为病本,不可反误,治其兼化也……夫五行之理,甚而无以制之,则造化息矣。”实质仍是治病求本之意。河间用“亢害承制”来扭转当时查机论治停留在表象上的倾向,如下利专主白寒赤热,厥逆专主寒证等。

     总之,自金元之后,中医学重新回到了重视疾病机理的轨道上,虽为时势所然,但河间的开山之功亦不可没。

     全而不偏,重视脾胃

     河间阐发“火热论”,但并不是唯寒凉攻邪论者,“寒凉”只是针砭庸医的“不识证候阴阳,不明标本,滥用热药”之举。其主张“审其脏腑六气虚实,明其标本,如法治之”正合 “见病知源、治病求本”的中医大法。对虚寒病证,会选用温补之剂,如《宣明论方?补养门》中,就有如双芝丸、内固丹、大补丸、水中金丹、丁香附子散,方中所用诸如附子、沉香、肉苁蓉、菟丝子、茴香、巴戟等,均属温燥之品。其所创立的地黄饮子,治喑痱,为后世医家喜用的名方,亦属温补之剂。

     仍以四物汤为例,河间根据主症与兼症的不同,寒温补泻兼施,创立了诸六合汤方。如:血虚而腹痛,微汗而恶风,四物加芍、桂,谓之腹痛六合;若风眩晕,加秦艽、羌活,谓之风六合;如气虚弱,起则无力,加厚朴、陈皮,谓之气六合;如发热而烦,不能安卧者,加黄连、栀子,谓之热六合;如虚寒脉微,气难布息,不渴,乏力,身凉微汗,加白术、茯苓,谓之湿六合;如妇人脐下冷,腹痛,腰脊痛,加玄参、苦楝,谓之玄参六合汤。这些均体现了河间临证思维通达,并不拘泥于寒凉。

     河间对于脾胃的重视,可以从其运用白术的记述中看出。《黄帝素问宣明论方》一书352 方中,58方中使用了白术,其中正方53 首, 加减方3 首, 配方2 首。例如:白术汤治妊娠血液虚衰、痿弱、难以运动、气滞肉麻等症,此乃脾胃虚损、荣卫不能宣通所致,方用白术三两,寒水石、当归、黄芩、芍药、人参、石膏、干葛、防风、缩砂、藿香、甘草、茯苓各一两,木香一两,上为末,每服三钱,水一盏,生姜三片,同煎至六分,去滓,温服,食前,日三服。

     牡蛎白术散治漏风,或汗多、不可单衣、食则汗出、多如液漏, 久不治则为消渴, 乃因饮酒中风所致,方用牡蛎( 焙赤) 二钱、白术一两一分、防风二两半,上为末,每服一钱,温水调下,不计时候,若恶风,倍防风、白术,如汗多面肿,倍牡蛎;以白术调中汤治饮食冷物过多,痞闷、急痛、寒湿相搏、吐泻腹痛、上下所出水液澄彻清冷、谷不化、小便清白不涩、身凉不渴、脉迟,方用白术、茯苓( 去皮) 、红皮( 去白) 、泽泻各半两, 干姜( 炮) 、官桂( 去皮) 、缩砂仁、藿香各一分,甘草一两,上为末,白汤化蜜少许, 调下二钱,每日三服。

     附子丸治阳气少、阴气多、气血不行所致,症见身寒如从水中出,方用附子 ( 炮) 、川乌头、官桂、川椒、菖蒲、甘草( 炙) 各四两, 骨碎补( 炒) 、天麻、白术各二两,上为末,炼蜜为丸,如桐子大,每服三十丸,温酒下,空心食前,日三服;白术散治疗伤寒杂病一切吐泻、烦渴霍乱、虚损气弱及酒积呕哕,方用白术、茯苓( 去皮) 、人参各半两,甘草( 炙) 一两半,木香一分,藿香半两,葛根一两,上为末,白汤调下二钱,烦渴者加滑石二两,甚者加姜汁续续饮之。

     人参白术散用治疗遍身燥湿相结,玄府致密,发渴,饮食减少,不荣肌肤,方用人参三钱,白术七钱,薄荷半两,缩砂仁三钱,生地黄、茯苓、甘草各半两,黄芩一钱,滑石三两,藿香三钱半,石膏一两,上为末,每服三钱,水一盏,煎至六分,去滓温服,食前,日进二三服;茯苓加减汤治胃中积热,食已辄饥、身黄、面黄瘦、心增烦、胸满胁胀、小便赤涩,方用赤茯苓、陈皮、泽泻、桑白皮各三两,赤芍药、白术各四两,人参、官桂各二两,石膏八两,半夏六两。上为未,每服三钱,水一盏,入生姜十片,同煎至八分,去滓,不计时候服用……这些均能看出河间临证的全面,及对于脾胃后天之本的重视。

     客观理性,恒者行远

     研究刘河间的学问,有一段话不可忽略。《素问玄机原病式?自序》言:“虽今之《内经》与注,皆有舛讹,但比之旧者,则亦易为学矣,若非全元起本及王冰次注,则林亿之辈,未必知若是焉。后之知者,多因之也,今非先贤之说者,仆且无能知之。盖因诸旧说,而方入其门,耽玩既久,而粗见得失。然诸旧失而今有得者,非谓仆之明也,因诸旧说之所得者,以意类推而得其真理,自见其伪;然亦皆古先圣贤之道也,仆岂生而知之者哉。”

     丁光迪先生高度评价了这段话:这段议论,颇能反映刘河间的治学态度,诚朴谦逊,实事求是。对待前人,充分肯定,筚路蓝缕,创业维艰。对于自己,承认是在前人的启发指引下,而后有所发明、有所创造的。所谓木有本而水有源,青胜于蓝而出于蓝,这是正确看待了承前启后的作用。把自己勤勤恳恳的一生,放到历史发展的长河中去认识,既是论做学问,亦是在谈历史发展的辩证法。刘氏不愧为医学上的一代伟人,值得学习。(见《金元医学评析》)

     河间以这样的态度做学问,如此客观理性,如果认为他会在临床上偏执于寒凉,反倒是不容易理解的事情了。

     河间所处时代,兵荒马乱,天以常火,人以常动,民又多怒怨,故火热为病多。用当时盛行的《伤寒论》与《和剂局方》偏温燥之方治疗火热病,便难获愈,时代急需新的论治思想。这便是河间“火热论”形成的时空背景。加之河间头脑中存在着“水善火恶”的道家思想,认为水生于金而复润母燥,润下而善利万物,火生于木而害母形,炎上而烈,害万物。于是形成了河间“主火论”的观点。

     丁光迪先生评价:河间学说,是与他那个时代和方土是相适应的,也是有他的临床实践基础的,所以能够盛行于大定、明昌间30余年,我们不能求全责备,而应当全面地、历史地理解它、研究它。(见《金元医学评析》)【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】

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