加减柴胡陷胸汤临证思辨录
2016/5/14 中医书友会
中医书友会第970期
作者/梅国强
加减柴胡陷胸汤临证思辨录
《伤寒论》有小柴胡汤和小陷胸汤，而柴胡陷胸汤(以下简称“柴陷汤”)出于何时、何书，未曾详考，见明·童养学篡辑陶节庵《伤寒六书篡要辨疑·卷之一》在探讨大、小柴胡汤证时云：“若按之心胸虽满闷不痛，尚为在表，未入乎腑，乃邪气填乎胸中，小柴胡加枳橘以治其闷，如未效，本方对小陷胸一服如神。”此即柴陷汤意。俞根初遗著，经徐荣斋整理之《重订通俗伤寒论》大抵依据陶氏书定名为柴陷汤(谓俞氏经验方)：柴胡、姜半夏、川连、桔梗、黄芩、栝楼仁、枳实、生姜汁，属和解升降法。观其方，乃小柴胡汤去人参、大枣、炙甘草与小陷胸汤加枳实、桔梗而成，此虽与陶氏所言小有差异，然则如此加减，对外感疾病，痰阻于胃脘、胸膈者，似胜陶氏一筹。
何秀山按：“栝楼(仁)……善涤胸中垢腻，具开膈达膜之专功，故为少阳结胸之良方，历试辄验。”何廉臣按：“小陷胸汤加枳实，善能疏气解结，本为宽胸开结之良剂，俞氏用小柴胡中主药三味，以其尚有寒热也，减去参、枣、草之腻补；用生姜汁辛润疏利，亦善于化裁处。”观此，则陶、俞二氏用此方是为外感病立法明矣。笔者用其方诚宗俞氏法，即小柴胡汤中去参、枣、草、姜；小陷胸汤中枳实常用，而桔梗一般不用，以此为规矩，临证加减以为方圆。所治证则多为杂病，与陶、俞二氏不同，然基本理法则一。
小柴胡汤、小陷胸汤，为千古名方，亦当今临床之常用方，恕不繁言。笔者运用此方之临床判断标准如下：①发热，或恶寒发热，或往来寒热，或寒热起伏不定，或午后热甚，以其病有兼夹，故其寒热未可一言而终故也。②咳嗽、胸闷、胸痛、胁痛。③胃脘(或剑突偏右、偏左)痞结疼痛，或兼胸胁疼痛。④少阳或阳明经脉所过之处痠楚疼痛。⑤脉弦、缓、数等。⑥舌红或绛，苔白薄或白厚，或黄薄、黄厚。若属外感病，应具备第1条之某种热象，第6条之某种舌象，即可使用本方，若兼其他任何标准中的某一症状，则更为确切。若属杂病，则应具备第2、3、4条所述标准之一，同时与第6条之舌象相合，亦可使用本方。笔者临证多年，常用此方，思辨如下。
一、痰热阻肺，病兼少阳
小柴胡汤治在少阳，病位以胸胁为主，其有外感者，多有寒热现象，或见他症。小陷胸汤证，《伤寒论》记载过于简略，第138条曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”然依以方测证原理及后世运用经验，大抵属痰热阻滞中上二焦，故见证以胃脘(心下)、胸胁之痞结闷痛为主，或有咳嗽。小柴胡汤证见于《伤寒论》第96条、第236条，兹从略。而柴陷汤所主之证，当属二者之综合。
如张某，男，27岁。夏令突遇寒潮，正在旅途，无所回避，次日恶寒发热，体温39.2℃，自服感冒清之类药物，欲其速愈，而增量服之，汗出如注，惧而停药投医。体温虽降至38℃左右，而恶寒依旧，汗出不畅，3日如斯。咳嗽更为严重，白黏痰少许，难以咯出，胸胁痛，舌质鲜红，苔白薄，脉数。笔者以为病如小结胸证，然此证一般无寒热现象，而患者明显，当是病兼少阳。
问曰：既兼少阳，何不见少阳证？答曰：大汗之后，胸胁痛立见，仍发热恶寒，是少阳病已成也。《伤寒论》第37条：“太阳病，十日去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤”；第266条：“太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”。观此，当无疑虑。或曰：既兼少阳证，何以不见往来寒热？答曰：一则病有兼夹，寒热难以典型，前已述及。再则《伤寒论》小柴胡汤证，除往来寒热外，尚有“身热恶风”(第99条)、“潮热”(第229条)、”发热”(第379条)，可见临证之中，知常达变，最为紧要。
为透达六经辨证精神，不妨从另一角度思考，即表病经大汗之后，即使表证残存，决不可再用汗法；病者无阳明燥热可征，而三阴证与患者风马牛不相及，得非少阳病乎？此即为学者所称道之“排除诊断法”。辨证既明，故无掣肘之忧，径书方如下：柴胡25g，黄芩10g，法夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实20g，浙贝10g，桔梗10g，鱼腥草30g，野菊花10g，百部15g，前胡10g。7剂。服2剂，则寒热已尽，咳嗽胸痛减轻，7剂之后，诸证豁然。
以上为外感证而使用本方，更有外感与杂病相兼者，其发病过程、彼此轻重，虽不相同，而原理则一。
如袁某，男，41岁。素有咳嗽胸痛病史，时发时愈，于初夏来诊，诉发热、恶风、自汗数日，体温37.4℃~37.5℃(口腔)，头昏，偶有头痛，左胸隐痛，周身乏力，口干，不欲饮，睡眠不安，心悸，小便黄，量略少，舌苔淡灰厚腻，脉弦。此例属痰热阻滞上焦，未曾根治，最易招致外邪，是外感引动宿疾，证像小结胸兼少阳证，先投柴胡蒿芩汤(小柴胡汤合蒿芩清胆汤)，服药4周，低热始退，以湿性缠绵故也。其后左胸仍痛，心悸消失，自觉燥热(体温正常)，汗出以上半身为明显，2日未曾大便，舌红而胖，苔薄白，仍属痰热未尽，少阳经气不利，故改投柴陷汤：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，太子参10g，全瓜蒌10g，黄连6g，枳实20g，炒川楝10g，虎杖10g，玄胡15g，郁金10g，片姜黄10g，土鳖10g，红花10g。再治3周，诸症消失。观其方，似无用土鳖、红花之理，然则痰热胸痛既久，络脉为之不利，必兼活血通络之品，其效始彰。加用虎杖者，一则助其清热化痰之功，再则利于通便，因痰热未解者，不可妄用大黄之类下法。
二、痰热阻肺，久咳不愈
肺居胸中，少阳经脉循行于胸胁，若属痰热阻肺，少阳经脉为之郁滞者，除咳嗽而外，胸胁满痛，为必见之症，虽无寒热，此方亦为佳方。
如孙某，女，41岁。咳嗽多年，发作2月，经治不愈，症见咳嗽，吐白黏痰，尚易咯出，咽喉及气管有明显刺激感，胸闷，脉缓，舌苔白薄，质红。先以清热宣肺化痰为治，用药2周，不惟咳嗽不减，而胸闷及咽喉、气管刺激感加重。揣其原因，乃对胸闷等症失察所致。盖少阳经行于胸胁，而咽喉不特为肺之门户，亦为足少阳胆之使，能不兼顾？由是，改投柴陷汤加减：柴胡10g，炒黄芩25g，法夏10g，全瓜蒌15g，黄连10g，桑白皮20g，地骨皮15g，浙贝母10g，桔梗10g，山豆根10g，前胡15g，百部10g，僵蚕10g，蝉衣10g。治疗2周，症状消失。犹须申言者，咽喉、气管刺激感，俗称咽痒，痒多兼风，故用僵蚕、蝉衣2味。
三、痰热中阻，少阳经气不利
前言痰热阻肺，久咳不愈，是上焦痰热，兼少阳经气不利，而柴陷汤亦可治中焦痰热，兼少阳经气不利，正如前述。“小结胸病，正在心下”，此即胃脘。痰热阻于此处，故有痞结胀满，疼痛，或反酸，或呕恶之类。所云兼少阳经气不利者，是指沿少阳经脉所发生的某些症状，如痠麻疼痛之类，此亦为使用本方之前提条件，兹概要分析于后。
王某，女，45岁。有胃病史8年。胃镜诊断为慢性浅表性萎缩性胃炎、十二指肠球部溃疡疤痕、充血性糜烂性胃窦炎、反流性食管炎。目前胃脘痞胀隐痛，按之痛甚，胸骨后灼热感，纳少，反酸，口水多，喜唾。双肩背疼痛，颈部痠痛，脉沉弱，苔薄白，质红。此例胃脘痞痛，按之痛甚等，乃痰热结于胃脘所致，与小结胸证较为吻合。征之苔薄白，质红，亦为痰热之外象。或曰：口水多而喜唾，脉沉弱，似乎中阳不足，脾运失常，何言痰热？答曰：中阳虚者，舌质一般偏淡，或为正常舌质，而反红者，与中阳虚不牟甚矣，正所谓察苗窍者也。
关于此类，《伤寒论》所述甚少，实为温病学家之突出贡献，故业《伤寒》者，当与温病合参。须知大凡痰热(湿)内阻，则阴阳气机运行不畅，乃喜唾而脉沉弱之根由，理同湿(痰)胜伤阳，而非正阳虚也。又胸骨后灼热(甚或疼痛)，以部位而论，与前述食管炎相合；从经脉而论，胃与胆之经脉，皆从缺盆，下胸中贯膈，与食管相近，故有内在联系。然则少阳主胸胁，其关系应更为密切。由此可见，食管与胃，固然管腔相通，血肉相连，而在人体，因横膈而分上、中二部；经脉之分野各有所别，故诊断为“痰热中阻，少阳经脉不利”。书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，吴萸5g， 枳实20g， 炒川楝10g，玄胡10g， 郁金10g，片姜黄10g，乌贼骨15g，广木香10g，砂仁10g。共治疗7周，少有加减，症状消失。笔者以为食管炎较之胃炎或溃疡，更为难治，若能在所用法中，兼顾少阳，似胜一筹。
汪某，女，43岁。有慢性胃炎、食管炎病史多年，胃痛，胸骨后灼热疼痛，断续来诊，多法调治历时2年，症状消失，病情稳定。两年后，因感冒咳嗽，而使用大量抗菌类药静脉注射剂，以致复发，见胃脘及胸骨后灼热疼痛，脘痞，反酸，嗳气，口秽，纳少，便溏，脉沉缓，舌绛，苔淡黄略厚。据其脉证，属痰热中阻，以小陷胸汤加味治之7日，罔效。因思胸骨后痛，乃足少阳所主部位，故改投柴陷汤处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，全瓜蒌10g， 黄连10g，吴萸6g，乌贼骨15g，枳实25g，广木香10g，砂仁10g，玄胡15g，炒川楝10g， 郁金10g。治疗3周，症状基本消失，至今未发。
四、痰热弥漫，三焦失和
前述为痰热阻滞，病涉上、中二焦，然亦有病涉三焦者(指温病学所言上中下三焦之部位)。盖痰热所生，若在杂病，多缘于太阴、阳明功能失调；既成之后，随气机升降及脏腑虚实，可影响上中下三焦。若痰热弥漫，侵犯三焦者，有类温病学之湿热弥漫三焦。论其治法，或分消走泄、或清化痰热以畅达少阳之气，俱属可取之法，然须据证选用。因文题所限，仅论其后者。
如王某，女，40岁。感冒后咽喉不适20余日。微咳痰少，胸闷，心悸，胃脘、肩、背及胸部隐痛，反酸。右下腹痛，经期为甚，伴双乳胀痛。脉弦缓，舌苔白厚腻，质红。有十二指肠球部溃疡及慢性胃炎史10年，5年前有上消化道出血史。妇科B超提示“陶氏腔积液”，乃慢性炎症所致。观此证情，则痰邪弥漫，三焦失和明矣。书方于下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实20g，射干10g，山豆根10g，忍冬藤30g，广木香10g，砂仁10g，玄胡10g，郁金10g，金刚藤30g。服药1周，不咳，他症亦有减轻，因而据病情之进退，以为方药之加减，于3个半月中，共服药63剂，诸证明显缓解。后因热象不显，而痰湿残存，故以温胆汤加减为主法，再服药42剂，症状基本消失，月经正常，经期反应不再。继以温胆汤加减，作丸剂以善其后。前言分消走泄与清化痰热以畅达少阳之气，各有所宜，不得混同，而在一病之中，随病情变化，有相继而用者，更显灵通。
李某，女，38岁。慢性浅表性胃炎、十二指肠球部炎病史10年。刻下咽干口燥，胸骨后有灼热感，甚则疼痛，中腹右侧疼痛，纳差。经期右下腹痛，赤带，脉缓，舌苔白厚。曾做妇科检查，诊断为慢性盆腔炎。书方于下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，全瓜蒌10g，黄连8g，枳实25g，郁金10g，玄胡20g，藿香10g，佩兰10g，炒川楝10g，乌贼骨15g，金刚藤30g，乌药10g。服药7剂，诸症减轻，正值月经来潮，右下腹痛不明显，再服7剂，症状基本消失。
五、痰热相火，上犯清阳
痰热多因湿热胶结不解，或湿邪内伏，郁久化热而成，在痰湿体质者，尤为多见。相火寄于肝肾二部，分属心包络、膀胱、三焦、胆腑。在生理状态下，火寓水中，不可得见，所能见者，惟脏腑和顺，身体强壮，故为生生不息之造化。朱丹溪云：“天非此火不能生物，人非此火不能有生”。(《格致余论·相火论》)相火虽曰“守位禀命”，亦必禀命于君火，而为之运动变化，故亦恒于动，动而合度。在病理状态下，或由阴虚，或因邪扰，则相火妄动，必然损害机体，故云：“相火者，元气之贼”(同上)。彼也相火，此也相火，名称为一，而生理、病理，判若霄壤。本文所言相类，属于后者。又因文题所限，仅涉及胆与三焦之相火。
痰热与相火，似乎难以并存，实则有之。盖三焦(指手少阳三焦，为六腑之一)为水火气机运行之道路，若道路障碍，则水得以停，热得以聚，蕴酿过久，焉无痰热之患!故痰热本身，即寓含相火妄动之意。又三焦属火，胆为甲木，而风木易于化火，亦成妄动之相火，反之亦然。痰热与相火，常互为因果，狼狈为奸，甚则上犯清阳。
如刘某，男，49岁。头昏10余年，伴高血压病。在服降压药条件下，血压仍波动在173—24/133—20kPa之间，阵发心悸。近2周来，头昏加重，右侧头痛，难以缓解，耳鸣，颈项强，脉弦，舌苔白薄腻，质红。断为痰热相火，上犯清阳，投方如下：银柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，黄连8g，枳实20g，焦术10g，钩藤30g，茺蔚子20g，夏枯草30g，土鳖10g，红花10g，胆南星10g，丹参30g。共服3周，头痛、耳鸣消失，头昏、项强甚轻，血压稳定在16/12kPa。必须说明的是，此类患者，在服中药时，不停降压药，则对西药难以控制的高血压患者，不仅有较好的协同作用，而且对缓解症状，具有独特优势。
六、痰热内阻，胆心同病
痰热内阻，影响胆腑功能，以致经脉不利，进而累及心脏，或心为痰热阻闭，更兼胆腑失和，即成胆心同病。《灵枢·经别》曰：“足少阳……别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之，上肝，贯心，以上夹咽。”可见，此类病证，既有脏腑功能相互影响，复有经脉联系。
如王某，男，50岁。有慢性胆囊炎、胆石症、高血压、冠心病史多年。因进食猪膀(猪腿)，以致胆囊炎急性发作，且心绞痛频发，心功能Ⅲ级，因而急诊住院治疗。使用大量抗生素及血管扩张剂，病情得以控制，血象正常而出院。来门诊时，诉出院半月来，仍胸闷而有压迫感，心悸，心前区隐痛，每于活动时发生，服异山梨酯之类可及时缓解。胆区亦痛，厌油，恶心，纳差，下肢凹陷性浮肿，头昏，睡眠欠佳。脉弦缓，舌苔白厚，质红。血压20/14kPa。观此，则痰热内阻，胆心同病，不解自明。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参(另包，泡服)6g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实15g，当归10g，川芎10g，茯苓10g，泽泻15g，益母草30g，土鳖虫10g，水蛭10g。服药1周，胆区痛未发，不厌油，胸闷、心悸、心前区疼痛明显好转。血压未降，嘱续服降压西药。并于原方中有所增减，断续服药1周，除下肢轻度浮肿外，余症已不明显，血压正常(173/93kPa)。此时停止中药，改用西药治疗，以图简便，后3年未见发作。
七、痰热内阻，胃心同病
痰热结于心下(胃脘)，前已述及，恕不重复。而痰热上扰，侵犯心脏，既为医籍所载，亦为临床常见。况且“足阳明之正……入腹里，属胃，散之脾，上通于心……”(《灵枢·经别》)。“胃之大络，名曰虚里……出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”。(《素问·平人气象论》)此即胃心同病之经脉联系。
有张某，男，62岁。2001年元月突发心绞痛，急诊住院治疗，诊断为心前间壁心肌梗死，住院20天，缓解出院。于3月23日来门诊，诉心前区轻度刺痛，持续约10分钟，活动时易发。胸闷，短气，乏力。胃胀，偶尔胃脘隐痛，肠鸣，嗳气(有十二指肠球部溃疡病史)。脉弦细，舌苔黄厚。此例就中医诊断而言，似可定为胃脘痛、胸痹。因其舌苔黄厚，则病机为痰热内阻无疑。若据六经辨证精神，并参合变证规律，则可断为痰热内阻，胃心同病。可见《伤寒论》之与内科学，有互补之妙，而无龃龉之势。处方于下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，瓜蒌10g，黄连8g，枳实20g，胆南星10g，莱菔子10g， 当归10g，川芎10g，土鳖10g，红花10g，丹参30g，玄胡15g。服药2周，胸闷、胸痛减轻，发作减少。仍有气短，胃胀，嗳气。因舌苔转为薄白，知痰热渐除；大病之后，正气已虚，清解至十分之六七，必以扶正为主，祛湿次之，继用黄芪生脉饮以善其后。
又如赵某，女，70岁。有冠心病、慢性胃炎史多年。刻下胃脘、心前区、左肩背疼痛难以入眠，伴阵发性心悸，胃脘痞胀，大便干结。脉缓，舌苔白厚腻，质红。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实10g，吴萸6g，乌贼骨15g，玄胡20g，郁金10g，炒川楝10g，片姜黄10g，莱菔子10g，土鳖10g，当归10g。痛甚则加红花、全蝎、蜈蚣，共服药2周，诸症大减，因经费困难而停药。
八、痰热内阻，颈心同病
痰热内阻，上扰于心，是为心病，前已论及。然则与颈何干？答曰：温病学家将膈以上至头部，概属上焦，故痰热上扰，侵犯头、项、颈部者，为临床常见。此与水湿痰饮上犯清阳之地，证候病机有别，而理出一辙，此其一也。既在柴陷汤下论此问题，自然兼有小柴胡汤之见症，亦须综合考虑。其方为少阳主方，而足少阳胆经“……下耳后，循颈……”，“是动则病，……心胁痛”，可见足少阳经上至头侧与颈部，其病有心胁痛，是经脉之自然联系，此其二也。合而观之，则痰热内阻，颈心则病，当可成立。
如潘某，男，74岁。有冠心病、心绞痛、右束支完全传导阻滞及颈椎病史多年。来诊时诉周身疼痛10年，加重3月，刻下右颈、肩、背疼痛显著，伴心悸、心前区阵发性刺痛，胸闷气短，活动后尤甚，饮食一般，大便干结。周身皮肤瘙痒，脉弦缓，舌苔白厚腻，质红。显属痰热上扰于心，且妨碍足少阳之经脉。此例若分而治之，则分属心血管内科与骨科，必令病者往返于两科之间，姑且不论，而两科用药，是否尽相合拍，则更为重要。观此，反不如按六经辨证原理，从六经变证出发，参考古今学说，作辨证论治之统一思考，常可发现，一方可治一人之多种疾患，是以为之疏方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实15g，虎杖15g，苍术15g， 厚朴20g，陈皮10g，茯苓30g，刘寄奴25g，徐长卿25g，全蝎10g，蜈蚣2条。服2周，心悸，胸闷，胸痛，颈、肩、背痛消失。惟全身皮肤瘙痒未愈(病史20余年)，夜间痒甚，局部红色丘疹，凡皮肤受摩擦或受刺激处易发，脉弦，舌苔白厚腻。是湿热熏蒸肌肤所致，故以四妙散为主方，以善其后。
至于本方治疗冠心病之类，所谓痰热内结，病在心胸者，亦不罕见，观前文所述，原理具在，故从略。思辨未精，请多指正。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】
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