学各家学说，别被特色蒙了眼
2016/5/17 中医书友会
中医书友会第973期
作者/张英栋
无执故无失(3)——“名家”皆不偏
古代医家能经历漫长的岁月，流传至今的能有几人？《中医各家学说》教科书中的历代医家，是经历了怎样的偶然和必然，才有资格展现在当代人眼前的呢？
学习中，我一直带着这样的问题。
于是当有研究各家学说的学者对我说，“中医各家学说”应该叫做“中医名家学说”的时候，我欣然认同。这位学者还告诉了我另一个观点：“研究各家、研究流派，不仅要看其不同，更要寻找其相同点。”这个观点也为我打开了一扇新的窗户——通往古代医家、中医各个流派核心观点的窗户。
认识问题需要智慧，有的时候，别人不经意的一句话，就可以点亮我们认识问题的智慧，帮助我们换个角度，更接近历史和现实的真实。我非常感谢这位学者，经由他的指点，我看到了我之前没有看清的真实。
看到偏，我们学习的是各家；看到不偏，我们才能看到真实的名家。
看到偏，我们是要区别各家的不同；看到不偏，我们才能看到古圣先贤的高度。
本文将以偏与不偏这个视角，来试着还原古之大家的思维之一斑，希望对于今天的中医同道成才会有所助益。
先来谈不偏
中医学术史上有一种说法，医之流派起源于金元。金元四大家，其理论多为纠偏而作，过正才可矫枉，所以从理论来看他们却好像是偏的。但实际上，其实践并不偏：
刘河间立论主寒凉。而实践中“对附子、干姜之类的温热药物不是拒绝使用的。后世有人对他的《黄帝素问宣明论方》中记载的350首处方进行了统计、分析，发现其中使用寒凉药物的比例只占到1/6左右，而对附子、官桂、细辛、肉豆蔻等温热药的使用却为数众多，且颇具心得。”
张子和立论主攻邪。而实践中“并不反对正确进补。他说：‘凡病人虚劳，多日无力，别无热证，宜补之。”在《儒门事亲》卷十二的171首处方中，具有进补功能的处方计51首，占内服处方总数的1/3；在卷十五的173首处方中，具有进补功能的处方计58首，占内服处方总数的1/3强。他还搜集、总结、创造出大量的食补处方，如生藕汁治消渴、粳米粥断痢、 冰蜜水止脏毒下血、猪蹄汤通乳等。
李东垣立论主补土。而实践中“在脏腑标本、寒热虚实的辨证中……创造出许多对后世影响重大的祛邪良方。在他的著作中，治疗湿热下注的凉血地黄汤、治疗咽喉肿痛的桔梗汤、治疗心胸热郁的黄连清膈丸等，显然都不是以补脾为主的。在他的学说中，补与清、补与消、补与下不是绝对对立的，而是在‘和’的基础上彼中含我、我中有你……”
朱丹溪立论主滋阴。而实践中“从未废弃对温热药物的辨证应用。他主张以气、血、痰、郁、火论治，辨虚实顺逆，寒热往复，在很大程度上中和了攻、补两大学说的精华。在《宋元明清名医类案正编·朱丹溪医案》一书所治之病的117案中，涉及的处方为54则，药物94味，其中寒凉药物的比例是有限的，而热、温成分的药物却占有相当大的比例。” (以上引文均出自温长路《我说中医》一书)
每一个医家都会在《内经》中吸取营养，但其观点多不同、甚至相反；原因是《内经》作为一部论文集，其本身就有很多自相矛盾之处。理论的争辩围绕实际的话，可以使临证方向更明确，也可以使学问做得更严谨、视野更开阔。但理论的争辩脱离临床实践的话，就会流于空泛而显得苍白。
中医学对人体长寿以及衰老的论述极为丰富，如：《黄帝内经》的肾精、气血说；《华氏中藏经》的阳气衰惫说；《千金翼方》的心力减退说；《养老奉亲书》的脾胃虚弱说；《寿亲养老新书》的气滞而馁说；《徐氏医书八种》的元气不足、阴虚生火说等等。均未能脱离“虚损”之范畴。当代国医大师颜德馨结合50年的临床实践，1980年初提出“人体衰老的本质在于气虚血瘀”新学说(见于《中国百年百名中医临床家丛书·颜德馨》一书)。颜德馨衰老理论别具一格，他是在临证实践的基础上提炼出来的，如果囿于既有的理论，只在故纸堆里找依据，怕是难有这样理论上的突破的。
在为高建忠的《临证传心与诊余静思》一书所作的跋中，笔者曾写下这样一段话“……攻击是否在一个适当的位置？如果有所偏，应该及时调整，此所谓‘攻击宜详审，正气须保护’ 之意。有病就是身体偏了，没有矫枉过正的过程，就不会有复正的结果，但是纠偏可以，一定要明白你的最终目的是中，而不是过，所谓“执中以纠偏”是也……对于每个人治疗风格的形成：我认为不当有褒贬之主观先见。李东垣临证如此，张子和临证如彼，是因为所面对的患者不同……‘一类患者一类医’，在不断的磨合中，大浪淘沙，医生形成了自己的风格，这种风格会吸引、吸纳一类患者，这些患者又反过来强化了医者的风格，但同时却在滤掉另一类患者……想成为大医者，必须有更宽的胸襟、更高的视角。”
争辩是可以的，但争辩的双方一定要对于各自观点的差异做客观的分析。争论的各方一定要意识到自己是偏的，切勿将在自己的患者群中得到的部分真理夸大成绝对真理，这样就可以对于别人的观点更加宽容。同时要理性地对待自己的偏，临证中执“中”以纠偏，在适合于自身之偏的患者群中要积极地发扬这种偏，让疗效向极致攀登；在不适合自身之偏的患者群中，要勇于承认自身之短，在别人的观点中寻找有益的启示，不断地减少自身的临证盲点。
要宽容地对待不同的观点，这样才可以保持思维的宽度，在临证中面对疑难病时才可以有更多的思路；要尽量提升思维的高度，让不同的观点在新的高度上各自安于适当的位置，而不必互相攻讦。
从更高的层面来观察，各家的观点其实并没有什么根本上的不同。其差异源于各自的实践的局限，和观察的角度不同。更高的层面可以让不同的角度一览无余，这样各家的观点就有了统一的可能。
“会当凌绝顶，一览众山小”，用于学术进步的描述上是很恰当的，不断地面对“一山过后一山拦”的困惑，不断地进行“更上一层楼”式的攀登，当站在一个更高的位置回望时，你会发现所有的不同，所有的争辩都会以“众山小”的姿态各安其位。
再来说偏
王好古《此事难知?卷下》有一段很精彩的话：近世论医，有主河间刘氏者，有主易水张氏者。盖张氏用药，依准四时阴阳升降，而增损之，正《内经》四气调神之义，医而不知此，是妄行也。刘氏用药，务在推陈出新，不使少有怫郁，正造化新新不停之义，医而不知此，是无术也。然而主张氏者，或未尽张氏之妙，则瞑眩之药，终不敢投，至失机后时而不救者多矣。主刘氏者未悉刘氏之蕴则劫效目前，阴损正气，遗祸于后日者多矣。能用二家之长，而无二家之弊，则治法其庶几乎。
作为易水学派的传人，王好古给我们留下这段平心之论，说明他有不偏的追求。
但是他偏不偏呢？
在那段话里，首先他看到了两位大家在后学者那里可能出现的偏——主张氏者，未尽张氏之妙，则瞑眩之药，终不敢投，至失机后时而不救者多矣。主刘氏者，未悉刘氏之蕴，则劫效目前，明损正气，遗祸于后日者多矣。
王氏看到了两位先辈可能被误读的倾向，于是提醒大家，如果能不偏，则学习张元素能尽张氏之妙，则瞑眩之药也是敢投的，这样可以抓住治疗疾病的有利时机，积极地治病；而学习刘河间能学到精髓，就不会劫效目前，阴损正气，越学得深入越会注意人体正气，最终的效果要靠关注人来实现，这正合《内经》“大毒治病, 十去其六”之意。
学习张元素，没有学到家，容易四平八稳，坐失良机。
学习刘河间，没有学到家，容易劫效目前，遗祸后日。
王氏承认两位大家的偏，这是理性的。但是其对张元素的认识在“道”的层次——“张氏用药，依准四时阴阳升降，而增损之，正《内经》四气调神之义，医而不知此，是妄行也。”而对于刘河间的认识却还停留于“术”的层次——“刘氏用药，务在推陈出新，不使少有怫郁，正造化新新不停之义，医而不知此，是无术也。”这体现了王氏的局限。
张氏所主在恢复体内的“春夏秋冬”，是道。
河间所主在恢复气机的“升降出入”，又何尝不是道？
易水学派有道有术，河间学派也有道有术，才应该是更客观理性的治学态度。
偏显示了认识问题的角度不同。
而不偏体现的则是大家的基本修养。
对于古代医家的认识，是看到偏，还是看到不偏，还是两者都能看到，也在预示着我们自身可以达到的高度。
攻补之道不偏
对于补之道，大家能认知的多。但是对于攻之道，当今能认知的却不多。
对于攻与补两者的关系，攻邪大家张子和在《儒门事亲》中，把谷肉果菜之补，形象地比喻如德教，汗下吐之攻比喻如刑罚：“德教，兴平之梁肉，刑罚，治乱之药石，……及其有病，当先诛伐有过，病之去也，粱肉补之。如世已治矣，刑措而不用，岂可以药石为补哉？”
张氏认为在一般邪去正虚的情况下尽可能少用、不用药物，而采取谷肉果菜之属来补虚复损。这是因为，各种药物，无不具有一定的毒性，久服之后，些微之毒亦能在体内蓄积而成“药邪”，破坏人体正气的状态。“凡药有毒，非止大毒、小毒谓之毒。虽甘草、人参，不可不谓之毒，久服必有偏胜。气增而久，夭之由也”。偏性很弱的药都可以成为“药邪”，更何况乌附丹石硫黄等“偏性”大的药以为补，其毒就更严重了。
而且，张子和主张“当补之以食，大忌有毒之药”。主张“病蠲之后，莫若以五谷养之，五果助之，五畜益之，五菜充之，气味合服之，以补益精气”。并强调食物调养必须在攻邪之后，以恢复身体健康，提出“养生当论食补”的著名观点。他还提出谷肉果菜应“相五脏所宜，毋使偏倾”，也就是说，谷肉果菜的偏性也需要注意。
攻邪大家，不知补吗？很难想象攻邪大家会如此细腻，这还称不上攻邪之道吗？
张氏食养补虚的观点，也体现在对胃气的重视，认为人身精气由饮食五味所化生。“人之四季，以胃气为本，本固则精化，精化则髓足”，所谓“水谷入胃，脉道乃行”。其擅于以药石攻邪之后，采用“粥食调养”的方法，确实有苏醒胃气，恢复健康的效果。
攻邪的目的是什么呢？目的是“善用药者，使病者而进五谷，真得补之道也”。
张氏慎用药补法，主张“治病当论药攻”，用汗吐下三法以祛邪，其目的为了使“邪去而元气自复” ，去邪是扶正、复正的一种积极措施。
并且张氏曾说：“予亦未尝以此(攻)法遂弃众法，各相其病之所宜而用之”，“岂有虚者不可补之理？”，“予岂不用温补？但不遇可用之证也”。可见，他主张攻邪亦不废弃补养正气。他只是反对滥用补药。由于庸医温补成风，张氏用补十分谨慎。他认为“必观病人之可补者，然而补之”，“惟脉脱下虚，无邪无积之人始可议补”。在《儒门事亲》中，其实也记载了许多用补的病证。
张氏在《儒门事亲》中写了“推原补法利害非轻说”一文，意欲使医者认识滥用补药造成的危害。他说：“论者尝知补之为利，而不知补之为害。”这些都有其时代特点，受晋唐之士大夫炼丹服石之风的影响，以“燔针壮火，炼石烧砒，硫姜乌附”为补，其害甚大。因此，张氏力诫世人，不可滥用补药。
对邪积未去的病人，张氏认为应“以攻药居其先”，邪未去而先投补，则无异以粮资寇。 “若先论固其元气，真气未胜而邪已交驰横鹜而不可制”。无疑这也是针对时医“当先固其元气，元气实而邪自去”的论病观点而提出的。如治李德卿妻，因产后病泄一年，四肢疲乏，诸医皆以其病羸而断为死证。张氏以邪气克土。先用舟车丸、无忧散下，又复以导饮片，后以胃风汤调理而恢复健康。本案病人已至羸弱不起，张氏因其邪积未除，仍不议补，而以攻药居先，邪除病去，遂以健脾和血而安。
如上所述，张子和并非不识补的孟浪之人，而是识补、用补、在攻时时刻斟酌是否“攻之得法、补之有道”的大家。
不能认识其大家真面目，固守自己一得之见的，才是不能得道之人。
再说不偏
前文说了张子和是一个容易被误解的大师。那为什么他容易被误解，而同为金元四大家的朱丹溪也推崇攻邪之吐法，却没有被误解呢？
笔者认为是表达的分寸问题，这也是当代学者需要提高的修养之一。
朱丹溪是金元四大家的最后一位，也可以说是一位集大成者，其主张“水善火恶”、“阳有余而阴不足”，可以说有坐井观天之嫌，但是他把讲理和不偏做得很有分寸，不容易被人像攻击张子和那样去误解，这是学者需要注意的。
丹溪有一论记载：观罗先生治一病僧，黄瘦倦怠，罗公诊其病，因乃蜀人，出家时其母在堂，及游浙右经七年，忽一日，念母之心不可遏，欲归无腰缠，徒而朝夕西望而泣，以是得病。时僧二十五岁，罗令其隔壁泊宿，每日以牛肉、猪肚甘肥等，煮糜烂与之。凡经半月余，且时以慰谕之言劳之。又曰：我与钞十锭作路费，我不望报，但欲救汝之死命尔。察其形稍苏，与桃仁承气，一日三帖下之，皆是血块痰积方止。又与熟菜、稀粥。将息又半月，其人遂如故。又半月余，与钞十锭遂行。因大悟攻击之法，必其人充实，禀质本壮，乃可行也，否则邪去而正气伤，小病必重，重病必死。
“攻击宜详审，正气须保护”，朱氏于此补充了张子和的攻邪经验。
桃仁承气，一日三帖。猛攻无疑，但是不动声色地藏于饮食疗法、情志疗法之内，并且对于攻击之法采取的是欲扬先抑的语气——“大悟攻击之法，必其人充实，禀质本壮，乃可行也”。
喜补而恶攻，喜温而恶寒，这是人之常情。
不讲理的医者，因为不需要讲理，所以可以不多留意。真正希望成为讲理的大家，于此就不得不留意，表达时的分寸，讲理要做到耐心、“不偏”、“不张扬”，这是需要注意的。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】
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