治胸痹,要跳出西医思维
2016/8/3 中医书友会

    

     中医书友会第1049期

    

    

     茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤治疗胸痹

     作者/田雨河 张明俊 王张艳 等

     近年来全国各地医院都成立了“胸痛门诊”,临床中连溶栓都显得耽误病情,直通搭支架的手术室,这确实挽救了不少垂危者的生命,但也给不少不需要搭支架,本来就不是心梗的病人戴上了“胸痛危症”的帽子,承受着可能突然死亡的沉重心理负担。

     在中医理论里,胸痹既是一个病名,又是对病位和病机的概括。“痹”是痞塞不通的意思,不通则痛,故胸痹是以胸痛为主症的。《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治第九》第六条曰:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。”胸痹原有胸痛短气之症,本条突出“气塞、短气”,可知此症在胸痛的同时还以气塞、短气较为显著,所以仲景总结出以上二方对症施治。

     按其病因病机同属饮阻气滞,饮邪偏盛,上乘及肺,胸中气塞短气,治宜宣肺化饮,可用茯苓杏仁甘草汤。因气滞失宣,胸中气塞短气的,治宜宣通降逆,散水行气,方选橘枳姜汤。本条症候虽有偏于饮邪,偏于气滞之别,但事实上二者不能截然分开,并且我所治疗的这类胸痹患者,发作时病情危重,在多家大医院治疗且没有搭支架的指征,在呼吸极度困难之际,二方合用获得显效,故摘录典型病案如下,以飨读者。

     验案一

     患者温某某,男,60岁,干部,2009年8月20日初诊。

     主诉:左胸痛,心悸,气短,胸闷压榨感反复发作3月余。患者于2009年8月17日乘机到昆明旅游,刚进飞机舱顿觉空间狭小,突发胸痛,心悸,气短,胸闷,压榨感,极度呼吸困难。机组人员急推车转出机舱,送出安检站。急速送往某大医院,急行冠脉造影,结果示:左冠状动脉未见异常,右冠状动脉未见异常。患者口服丹参滴丸后恢复如常,出院回家的路上谈笑风生,但当汽车驶入隧道时,患者再次复发,家人驱车直奔我院求治。

     来诊时患者已奄奄一息。笔者详细询问病史,又查看省某大医院诊治资料,一眼认定:此证型符合《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治第九》之第六条:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。”

     不管它“主之”、“亦主之”,病情危重,二方合用,当即处方:茯苓30g,杏仁15g,甘草15g ,陈皮30g,枳实10g,生姜3片。一剂,急煎灌服,服后约1小时,患者大呼气,吐痰一碗,顿觉胸中压的一块大石头消失了,胸腔豁然开朗。继以上方原量二剂服之,痊愈出院。

     2009年9月9日,患者忽然来电,感谢医护人员,说他正在昆明旅游。

     验案二

     患者杨某某,男,68岁,会计,2014年10月4日初诊。

     主诉:左胸压榨感,短气喘促1天,加重3小时。患者一天前酒后出现左胸压榨感,短气喘促,呕吐酸腐未消化酒食之物,呕吐频频,四肢发冷,大汗淋漓,急诊入住我科。急行心电图检查:ST-T段改变。西医给予丹参滴丸10粒/次,舌下含服;硝酸甘油片0.5mg/次,一日二次,舌下含服。中医以栝蒌薤白汤合丹参饮治疗三日,胸部压榨感有增无减,呼吸困难,情绪激动,破口大骂医护人员。

     笔者会诊时,患者基本失去理智,怒目仇视,喘息频频,口吐白沫,泣不成声,语言粗鲁。见此情景,我直书茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤。茯苓30g,杏仁15g,甘草15g ,陈皮30g,枳实15g,生姜3片。一剂,急煎频频灌服,约1小时后,患者肠鸣矢气,便出恶臭黄糜盈盆,同室住院患者怨声载道,而他自己怡然自得。胸中宽,不短气,当日办理出院。

     2014年10月14日电话随访,已健康如初,仍在酒案上猜拳作乐。

     验案三

     患者原某某,女,60岁,2015年12月13日初诊。

     主诉:发作性心慌、气促1天,加重2小时。患者1天前无明显诱因出现心慌,伴胸闷,咽部不适,未经任何治疗。入院2小时前心慌、胸闷、短气症状加重,在我院行心电图检查提示ST-T改变。入科症见:心慌,胸闷,短气,四肢及头部麻木,双手抽动,精神差,纳可,眠差,口中和,二便调,舌淡苔白,脉沉细。西医诊断:慢性心肌供血不足,中医诊断:心悸。

     入院后西医予以改善心肌缺血缺氧对症治疗;中医认为患者体胖为痰湿体质,痰浊盘踞,胸阳失展,气机痹阻,脉络阻滞,故予以血府逐瘀汤合栝楼薤白桂枝汤通阳泄浊,豁痰宣痹。入院治疗8天后患者症状稍有改善,但未见明显好转。

     12月21日就诊于我处。症见:心慌,胸膺部有压榨感,善叹息、噫气,舌淡苔白,脉沉细。根据《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治第九》中“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。”方药如下:茯苓30g,杏仁10g,甘草10g,陈皮30g,枳实10g,生姜3片。3剂,水煎服,分早晚空腹服用,隔日一剂。

     12月28日复诊,患者服药后心慌、胸闷、气短症状明显减轻,精神明显好转,每日可入睡7-8小时,呼吸通畅,偶有心慌,为巩固疗效继服上方3剂。

     2016年1月10日,患者心慌、胸闷、短气已,复查心电图正常,建议停药。

     验案四

     患者霍某某,女,58岁,2015年12月25日初诊。

     患者一年前无明显诱因出现心慌、气促、短气。曾就诊于当地医院予以24小时动态心电图检查,考虑冠心病,建议赴上级医院进一步检查确诊。患者2015年6月去北京某医院就诊,也考虑冠心病,曾行冠状动脉造影检查,未见任何异常。

     患者现仍心慌、气促、短气,呼吸困难。12月25日来诊,症见:烦躁易怒,心慌,胸膺部有压榨感,善叹息,气促,短气,呼吸困难,舌体胖大苔白,脉沉弦细。方药如下:茯苓30g,杏仁10g,甘草10g,陈皮30g,枳实10g,生姜3片。3剂,水煎服,分早晚早空腹服用,隔日一剂。

     患者服上方后心慌、胸闷、气促、胸膺部压榨感症状消失,胸中有豁然开朗之快感。

     讨论

     四例患者均为肝郁体质,由于患者平素易怒,急躁,故肝郁气滞,邪气阻塞胸膈;气滞易导致水液运行不畅,日久而形成痰气交阻胸膈。肺的宣发与肃降功能失常,肺气不得往来流利故导致胸闷、气短。同时肺朝百脉,主治节,肺气宣降失常,不能助心行血,则可导致心血运行不畅,甚至血脉瘀滞,故出现心慌、胸闷。所以在治疗时应该理气化痰平喘。方中杏仁降气止咳平喘;枳实破气消积,化痰散结;陈皮理气宽中,止痛;茯苓利水渗湿,健脾。

     以上四个案例中的患者在做心电图时都提示ST-T段改变,西医考虑为心肌供血不足和冠心病,予以改善心肌缺血、缺氧治疗,但都未收到很好的疗效。而在中医理论的指导下,通过辨证施治,方证对应收到了令人满意的效果。

     但笔者同时也产生了一个疑问,《金匮要略》中的胸痹是否指的是现代医学中的冠心病呢?通过临床验证,我认识到了胸痹并不是现代医学中的冠心病,更不能画等号。古人的胸痹实际上有些指的是肺和胃肠疾病引起的胸闷、气短、心慌、心痛彻背等一系列类似冠心病症状的疾病。而现代医学中的胃心综合征与古人的胸痹有所相似。

     胃心综合征是指由于胃部疾病反射引起心血管系统的功能紊乱。临床表现为胃部疾病的存在,反射引起心前区不适或隐痛,少数类似心绞痛,呈针刺样或压榨样疼痛,可伴有胸闷、气短等症状,心电图检查可现ST-T段改变。若运用茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤,祛痰畅气,心电图亦可改善,且恢复正常。

     笔者带着这个问题曾与西医外科专家探讨过,他们说:“有好多急腹症患者往往有心电图的改变,但治愈急腹症后心电图基本恢复正常。”所以,不能一见到心电图异常,就一味地按冠心病治疗。若能从《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》辨证论治,便可给同类疾患多一条治疗途径。

     顺便说一下,运用茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤之灵感始于《肘后》《千金》方:“治胸痹,胸中愊愊如满,习习如痒,喉中湿燥,唾沫。”笔者反复诵读,觉得贴近临床,就是四个字:气塞短气,便可二方合用。

     版权声明

     本文摘自《第六届国际经方学术会议论文集》,由作者授权中医书友会发表。作者/田雨河、张明俊、王张艳、于海燕,编辑/瓦力,校对/董阿茹汗、柯嘉。

    

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