由水鸣到气鸣、由痞到胀:这要怎么辨
2016/12/10 中医书友会

    

     中医书友会第1178期

    

    

     由水鸣到气鸣、由痞到胀——兼论“对立统一方药观”

     作者/贠克强

     一女青年,由于产后失于摄养,后又加之时常生气,而渐觉胃脘痞结,脘腹振水音不断且觉冰凉,以晚间更甚,难受异常,呃逆,不欲饮食,嗜睡,口苦心烦,小便少而不利;舌暗红苔白腻,两侧瘀斑,左寸关略滑尺沉弱,右脉按之紧滑。

     参因审证,乃产后脏腑俱虚之际,生活情绪失于摄养,神郁邪侵,机体气机升降失司,中焦肝胆不疏,郁热上扰则口苦心烦;气结于中,运化不畅,湿邪浸阻则为胃脘痞塞,加之木郁克土,则呃逆、不欲饮食;血瘀津滞,失于输布,则瘀成饮生,水饮流注泛滥于胃肠,则脘腹振水荡荡。晚间更甚者,乃晚间气机内敛,郁结水逆更甚矣;下焦气化不利则小便少而涩;水气上淹君火神窍,则嗜睡萎靡。舌脉之候,亦皆气郁血瘀湿阻水泛神困之象。要之,上焦主以气滞血瘀之机,中下主以水(饮)湿流注之理,上中下病理因素又成相互不良循环之态。

     治宜理气血、化水饮、复升降、舒神机,施以柴胡桂枝干姜汤合苓桂术甘汤加减化裁:柴胡12克、桂枝12克、干姜30克、花粉10克、牡蛎12克、黄芩9克、黄连9克、生白术30克、茯苓30克、防风12克、姜黄12克、川芎12克、法夏12克、杏仁9克(捣)、炙草5克。水煎服。

     此方明面上的方意不必赘言,余要着意说明一下“对立统一方药观”——防风散化水湿外,合柴胡而疏升肝气,半夏燥胜水湿外,合杏仁而肃降肺气,如此则有升有降,有利于气机周流;花粉一味,甘寒生津舒润,于温疏药队中,除防伤津损阴外,还可使药功和水饮免于格拒,更利于水饮的疏利;还有黄芩、黄连二味,苦泄而除热烦、寒凉以防热化外,和桂枝、干姜、姜黄、法夏等则成辛开苦降、寒温反激之配,其开结之功犹显;更有牡蛎一味,除散结安神外,其咸寒引药入水并可镇降水逆,其和柴胡乃仲师佳配,升中有降,疏中有敛,轻重相宜。

     二诊:患者服上方十剂后复诊,精神转佳,言脘腹震水音消失,但现“气鸣音”,胃脘痞结感消失,但代之胀满感,然食欲食量增加,续呃逆,反酸,晚间心烦,眼干,舌红苔薄黄,舌侧瘀斑转为瘀点,左脉略滑躁,右脉按之略紧。

     脉症合参,此乃水饮已化,气结尚存,以郁于心下胃脘为主,故“水鸣”转为“气鸣”,“痞结”代以“胀满”;中焦升降未复,加之木郁伐胃,故续呃逆反酸,然水去而有形之邪消,故食欲食量有增;眼干、反酸、舌脉之象,有水去热化之势,郁热扰神,以晚间为甚。

     治当舒气机、宜升降、散郁热、复津液。投以四逆散合升降散、左金丸加减化裁:柴胡8克、枳壳12克、生白芍12克、僵蚕3克(末服)、蝉衣9克、姜黄9克、杏仁9克(捣)、吴萸3克、黄连9克、麦冬12克、木瓜15克、炙甘草5克。水煎服。

     方意不难理解,然需注意方中亦蕴涵升降、疏敛、温清、燥润、轻重等多对多维方向上的“对立统一”之“药能”,但主次分明,灵动而“平衡”。

     三诊:患者服上方五剂后,言自觉症状如“气鸣”、呃逆反酸、心烦等基本消失,饮食正常,偶有胀满,舌略暗苔薄略黄,脉略弦滑。病去十之八九,尚残郁气余热,遂以丹栀逍遥丸化裁善后。

     此患之治,症候由“水鸣”到“气鸣”,由“痞结”到“胀满”,病理因素由有形到无形,随之方药从治水为重到理气为主,方质由轻到重,其证机转化规律、治则方药术略皆较典型明晰。

     借此一案,余欲明确提出,在常规辨证论治基础上,以患体和病证为依据,把“对立统一观”主动而“自然”地贯彻到处方药能的配伍化裁中,而不是仅仅局限于“反佐”之理解,则既有理论之高度,更重要的是有临床效果之优势。

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     版权声明

     本文为作者授权中医书友会发表,作者/贠克强编辑/瓦力,校对/勤莉、杨秀国。

    

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