我的年度“最得意”医案： 一剂药丢掉拐杖案等
2017/1/30 中医书友会
中医书友会第1229期
一剂药丢掉拐杖案(并附嗝逆案)
作者/王昆文
以下两案皆属于胃病，皆只服一剂药而愈，故录之以供同道参阅。
一、腹胀
邻居王某，男，82岁，退休干部，2016年12月18日诊。冬至前，因与家人一起到餐馆吃了羊肉汤(他本人吃的羊血旺)，回家当晚即腹胀甚，不能安睡。次日起床即现头晕，行走不稳，需扶拐杖，也不能进食，且有闷油，咯痰等症。中午在老伴陪同下来我家敲门求诊。我视其舌边尖红，苔白厚腻，脉略滑数，诊断为湿热内蕴，为饮食燥热之物所引发。故为其拟一清化湿热佐消导方，内含有一个小陷胸汤，但加味较多。总的目的是要清化并通降湿热，气血药兼用。患者虽属高年，但仍是实证也。前贤有谓“不为饥伤，每为饱困”也。方即：
黄连20克，枳壳20克，炒瓜蒌仁20克，芦根30克，麦冬25克，法半夏20克，夏枯草30克，蒲公英30克，紫丹参20克，郁金20克，忍冬藤30克，炒山楂20克 ，枯黄芩20克，紫苏15克。
他服此方一剂后即痊愈，丢掉了拐杖，也未再复诊。据其妻说，服药当晚，上半夜仍很恼火，用力把他扶起来都坐不稳。但后半夜三点过钟，他即能自己下床小解，说明好转矣。
按：实际上，该患者在2015年7月和2016年11月皆曾发生过腹胀之症(兼有不知饥或食纳减少等)，只是没有这次严重，皆被我治愈。所以他凡是有病要服中药时，(如有时咳嗽或失眠等)，一般都会来找我，也就是所谓寻求帮助吧。其妻说，她老伴还曾在十年前患过肝癌，现已基本治愈；四年前因肾癌切除了右肾。目前其身体状况及生活均正常，每天与老伴一起四处散步，行动自如。
二、嗝逆
李某，男，43岁。2016年8月2日初诊：嗝逆频繁已一周，我为其诊脉时仍嗝逆不断，自诉喉间气似梗，兼咯痰，脉弦。西医诊断为胃痉挛，已针灸过两次并服西药未效。其妻说他因天热开车(出租)，近来常饮冰水一类。我估计是寒饮伤了胃气，寒热相争，故嗝逆频繁，据说在睡眠中亦不能停止。但患者咯痰、脉弦，显然中虚浊阻，气逆不降，治法宜调中降逆，祛胃寒与治痰饮兼顾。于是我用丁香柿蒂汤合旋复代赭汤加减，嘱其先服一剂再诊。方拟：
丁香5克，柿蒂10克，柴胡根12克，麦冬30克，法半夏15克，旋覆花20克，枳壳25克，夏枯草30克，炒瓜蒌仁25克，黄连8克，代赭石20克，郁金20克，陈皮10克，炙枇杷叶30克，炙甘草10克，生姜15克。
8月6日二诊：自诉上方服两次后即见效，次日即不再嗝逆。今日夫妻二人来，主要是带另一位男子来诊(全身皮肤发疮疖作痒)。他本人目前尚有喉间巴痰、口苦、大便稍下坠，我为其转方如下：
柴胡根12克，枯芩20克，枳壳20克，黄连15克，川木通20克，旋覆花15克，法半夏15克，前胡20克，白芍20克，陈皮10克，夏枯草30克，炙枇杷叶30克，车前子15克，炙甘草10克。
按语：嗝逆由胃寒所致者，一般用丁香柿蒂汤温中降逆。但本例并非全属中焦虚寒，而是寒热相争，兼有痰浊所阻，故气逆不降而噫气，嗝逆不断。且其脉不沉而略弦，因此合用旋覆代赭汤调中降逆。但由于此证偏于实，故不用人参、大枣(丁香柿蒂汤和旋覆代赭石汤二方皆有人参)，而加清痰热之瓜蒌仁、黄连、枇杷叶、陈皮。又用麦冬者，以《本经》言其“主伤中伤饱”。用柴胡、枳壳、夏枯草者，取柴胡“去肠胃中积气、饮食积聚、寒热邪气，推陈岀新”，邹润安谓柴胡为旋转中枢之剂；而枳壳(实)能“除寒热结，安胃气”；夏枯草亦能“散结气”，有疏肝解郁、调燮阴阳之作用。二方合用并加味，能增强升清降浊之功，且寒热药并用，肝、肺、胃同治，故一剂即嗝逆得止。
桂枝汤加石膏治疗胆碱能性荨麻诊1例
作者/陈潍
患者王某，男，29岁，2016年4月20日初诊。
患者生活在广州，病史4年。一直服用抗过敏类药物罔效。时值4月的广州，天气已热，而此证遇热后周身立刻起红色风团，伴心烦气燥，严重影响日常工作及生活，经院内某主任介绍来诊。
患者进屋后周身尚无皮疹亦不痒，坐了不到2分钟，就说：“不行了，痒，要起。”再看双臂，已出现大量红斑，患者立刻跑到水池边冲洗，然后皮疹消退，自诉平素每次遇此情况，需立刻进入空调屋内或用凉水冲洗。
刻症：遇热、激动后立刻周身起红色风团，痒甚，心烦，热后有汗出，二便可，舌红，苔白，脉浮细。诊为胆碱能性荨麻疹，辨为风寒外束，里有郁热。治宜和解营卫，清解里热。
予桂枝汤加石膏加减，药用：桂枝10克，白芍12克，甘草6克，生姜3克，大枣3克，石膏30克，葛根10克，黄芩10克，丹皮10克，防风10克，竹叶10克。3剂，水煎服，服药后饮热水，不可吹风，两剂均于晚上服。
患者诉服药后自觉稍热后未起疹，遂于第三剂后去洗桑拿，以试效果，亦未出现风团。3日后复诊，诉未出现不适，上方加茯苓12克，4剂，水煎服善后。于半年后再次携子专程从广州来石家庄为子看皮肤病，诉一直未再发。
按语：胆碱能性荨麻疹在其病形成过程中，是个病因与症候之间反复互为因果的过程。首先，患者平素过食肥甘厚味，情绪急燥，日久生内热，热后受风邪后起风团，因周身燥热痒，患者遂进入空调屋或用冷水外洗皮损，风寒之邪外袭，日久在里之郁热不得外散，愈发热重，外受过凉之邪，风寒袭卫更甚。细思其病机与大青龙汤证(风寒外束，里有郁热)病机极相似。《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥者，大青龙汤主之，若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，……” 。《伤寒论》第95条：“太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。”桂枝汤为太阳中风而设，其功效：解肌祛风，调和营卫。但大青龙汤为解表发汗重剂，症有“恶寒，身疼痛，不汗出”，故不用麻黄，而选用桂枝汤以解肌祛风，调和营卫，大剂石膏清解郁热，达热出表，从而起到在表之风寒之邪和解，在里之郁热透发，诸症平复。
得意之处：此病西医治疗只是一味口服抗组胺类药，病始终不能解，在文献中报导治疗胆碱能性荨麻疹的文章少之又少，而我在患者就诊时冲向水池时，突想到患者因为此举而致风寒外束久矣，才使得内郁之热不得外透，病情愈来愈重，而想到用此方，更为神奇之处是3剂而愈。
胆汁反流性胃炎
作者/李太云
吴燕燕，女，26岁，住泉州桥南，初诊日期：2016年11月26日。
【主诉】 饥不欲食，身感燥热，想到吃的就想吐，吃了又觉得吃不饱。近期有反胃呕逆，唯经期没有反胃现象。
【病因】 自述自今年五月出国旅游时连续呕吐几天，此后食欲一直不佳。平素工作压力较大，且经常熬夜。因此造成气机紊乱、胃气不降、胃液不足。
【检查】 胃镜检查诊为“慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流、胃体息肉”。其脉象平和，右关涩弱，左关弦涩。舌淡苔白，大小便正常，月经正常。
【诊断】 胃气不降引起反胃呕逆。其浑身燥热者，乃胃阴不足，不能滋濡十二指肠及小肠。宜先补其中气、降其胃气、补其胃液、消其积食、化其瘀血。
【处方】 生赭石60g、干山药60g、生鸡内金15g、三棱10g、党参30g、白术15g、干姜10g。五剂。
【复诊】 12月1日五剂服完之后，反胃、身燥热、胃寒、不欲食等诸症消失。但仍有消化不良之感，诊其脉，左关浮涩。此为阴血不足、肝气不舒。
【处方】 当归15g、柴胡5g、厚朴5g、生鸡内金10g、干山药60g、生赭石30g。六剂。
【效果】 服药后通过微信反馈诸症皆愈，嘱其服山药薏米芡实小米粥以善后。至今一月有余，未诉其他不适。
【方解】 黄元御认为：脾主升清、胃主降浊，阳明胃气以息息下行为顺。因其下行之力，才能传送饮食下达于小肠、传送所余之残渣于大肠、出而为大便。而胃气不下行反为上逆，多因肝胆之气上逆所引起，此即西医之所谓反流性胃炎。张锡纯认为“胃气逆而不降者，所用降胃之药若半夏、苏子、蒌仁、竹茹、厚朴、枳实诸品，亦用之等于不用也”、“是以愚治胃气逆而不降之证，恒但重用赭石，即能随手奏效也”。因此初诊处方重用赭石为君，以鸡内金、三棱为臣，消瘀化积，以山药、白术、党参、干姜为佐，温补中气。复诊以补肝血、舒肝气为主，仍辅以降胃补中之药。
甘草泻心汤加味治疗复发性口腔溃疡
作者/张维浩
2016年9月11，张某某，女，65岁，1月前患口腔溃疡，自服清热解毒中成药、抗生素以及维生素C，时好时坏，反复发作，刻下口唇内侧及下齿龈外侧有溃疡两处，色黄白相间，平素大便溏薄，日3、4次，舌质红，苔白厚腻，脉沉弱。
处方：生甘草10克，黄芩9克，黄连6克，清半夏10克，党参10克，干姜6克，红枣10克，炙甘草6克，藿香10克，薏米10克，连翘10克，黄芪10克，制附子6克，生石膏20克，砂仁6克。7剂。
9月18日，二诊，上方服完溃疡已愈，苔腻好转，脉沉。上方去炙甘草，生石膏，制附子，肉桂，砂仁，连翘，继服7剂。
11月17，患者因他病来诊，询其口腔溃疡情况，告知上次愈合之后至今未犯。
本病例是过去的2016年本人治疗的比较得意的一例，得意之处在于本处方是寒温并用，尤其是附子与半夏相配，附子与生石膏同用。之所以如此配伍，是因为综合患者临床表现，显然是寒热错杂，上热下寒，因此在根据胡希恕老用甘草泻心汤治疗口腔溃疡的经验基础之上，加制附子为合四逆汤，加肉桂为合交泰丸，同时因为舌苔白腻有兼有湿邪，因此又加藿香，薏米，砂仁化湿，连翘清心火，如此选方用药契合病机，所以服药7剂溃疡即愈。
五苓散治疗药后腹泻
作者/中和先生
王某，女，60岁，形体中等，瘦小身材，面色黄白而润泽。干燥综合征病史10余年。2016年10月31日求诊。
2015年5月，患者因干燥综合征复发求治，笔者以小柴胡汤合当归芍药散加味治之，疗效尚属满意，类风湿因子控制在80U以下，血沉也控制良好，在正常范围之内。笔者于2016年8月因工作变动与患者失去联系，而患者于今年10月份求治于某医，某医给予大柴胡汤合当归芍药散加减，患者出现腹泻，某医又于方中加用黄连10g治之，腹泻仍不止。患者求诊时，已腹泻1月余。从网上看到炖牛肉等喝汤大补，于是喝汤，也出现腹泻。现正在喝某医开的处方，方含黄连10g，方中无大黄等泻下药。现每天腹泻3～4次，有时质稀如水，无腹痛，无肠鸣，双手背肿胀、疼痛，双下肢不肿，项背强直感，但转动比较灵活，纳可，眠可，口干不明显，扁桃体肿大，但不红，小便无异常，舌苔薄白，脉弱。
处以五苓散原方：茯苓90g，猪苓90g，白术90g，泽泻150g，桂枝60g。共为细末，每服10g，温开水送下，日3服。
11月4日回访，服药2日腹泻即止，服药5日手背肿胀减轻。嘱药继服。
按：药源性疾病指在药物使用过程中，通过各种途径进入人体后诱发的生理生化过程紊乱、结构变化等异常反应或疾病，往往是药物不良反应的后果。
百姓普遍认为中药的毒副作用小，甚至没有毒副作用，对此，我颇有意见。试问巴豆的毒副作用小吗？砒霜没有毒性吗？人参应用不当同样会产生副反应，临床有报道，人参有过敏者，有应用不当而致失眠者，有流鼻血者，都是人参副作用的表现。
该病例显然是误服清热药而致的腹泻。
本来患者没有腹泻，而医者将干燥综合征误诊为热证，故用大柴胡汤合当归芍药散，患者出现脾胃虚寒性腹泻。而医者认为是湿热腹泻，故又加用黄连，犯了“虚虚实实”之戒。患者就诊时表现为腹泻，甚至质稀如水，无肠鸣，显然是水湿内停，再加上双手背肿胀，更进一步确定了水湿内停的存在，故与五苓散原方，如桴鼓之效。
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本文为作者投稿。作者/王昆文、陈潍 等，编辑/王超。校对/肖晓菲、杨秀国、张术强、战士徐。
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