景岳先生,关于你的“十问歌”,我有话要说!
2017/5/22 中医书友会
中医书友会第1342期
论看法
作者/王学权、张景岳
问诊之法,最要详细。虽证因错杂,但贵心有权衡,则可审其轻重真伪,而折衷于当矣。景岳十问篇,人皆服其周匝,而犹未尽善也。
问寒热
首二条皆是伤寒,若发热不恶寒者,温病也。纵挟新感风寒而起,先有恶寒,迨一发热,则必不恶寒矣,此伏气温病也。外感风温,热邪首先犯肺,肺主皮毛,热则气张而失清肃之权,腠理反疏,则凛冽恶寒,然多口渴易汗,脉证与伤寒迥异。《经》云:气盛身寒,得之伤寒;气虚身热,得之伤暑。所谓身寒者,寒邪在表,虽身热而仍恶寒也。暑为阳邪,发热即恶热,亦有背微恶寒者。曰微,仍不甚恶寒也,况但在背,与周身恶寒迥别,可不细问哉?第三条内证发热,亦不可专属阴虚。香岩先生云:或食积,或瘀血,或痰凝气滞,皆能发热,必辨证明白,庶不误治。
问头身
第三条阴虚头痛。叶氏云:多属阳亢,未可竟补,须兼滋阴降火为治。第四条阳虚头痛,百无一、二之证。至于眩晕,不可与头重混同立论。如体肥过食厚味醇酒,胃中必有痰饮,随肝火升腾而作晕者,余每用二陈加栀、连、柴、芍、天麻、钩藤而愈者多,虚则加参、术,瘦人胸无阻滞,胃中无痰,可用地黄汤加柏、芍之类。盖此证因痰火者多,长沙治眩亦以痰饮为先也。头重则属湿者多,火盛者用清凉以降之。《经》云:邪之所在,皆为不足。上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣。是言邪乘虚客之,非竟言虚也。景岳于二证皆主上虚清阳不升,亦百中一、二耳。
问便
中气不足,溲便为之变。不可因溺黄而谓之火,强逼枯汁以毙人。叶氏谓妄用通利,则逼枯汁。如养阴清热,何至逼枯?若在《经》言变者,非云小溲黄赤也,统指二便异于常时也。小溲或不禁,或淋漓短少频数,或清而多,大便或滑泄,或燥结,皆异于平日之调和,故谓之变。况劳倦、焦思、泻利、酒色为虚火,若暑热下痢、小溲淋痛乃邪火,当分别而治,不可云无火而用温补以误人。《经》言:邪之所在,皆为不足。因不足而邪客之为病。后人脱却上文邪之所在句,竟言虚而用补,谬矣。大便亦要调和,若愈固者,乃燥结也,当濡养为主。或固结在老年,防有噎嗝之患,不可云弥固弥良。愚谓大便固结,必胸腹舒泰,饮食能安,圊不努挣者,始为可喜。溏而频解,解而腹中始快者,此《内经》所云:得后与气,则快然而衰也。非痰饮内阻,则气郁不宣。即泄泻,在温热、暑疫诸病,正是邪之去路,故不可一闻溏泻,辄以为虚寒,而妄投温补止涩也。须问其解之热与不热?色之正与不正?必不觉其热,而稀溏色正者,始可断为中气不足也。更有痈疽痘疹将发而吐泻先作者,前辈皆不说明,故详赘之。
问饮食
谓得食稍安者,必是虚证,未尽然也。痰火证、虫证,皆得食稍安,而痰火证更有初服温补极相安者。其中消善食属于火者,是实证矣。亦有火盛反不能食者,胃热不杀谷也。更有阴液久耗,胃阳陡越之除中证,能食善饥,俨如消证,但脉必虚大,按之细软无神,纵与大剂填阴,亦不救也,虽不多见,不可不知。至于热证喜饮,寒证恶饮,人皆知之,而热证夹湿夹痰者,亦不喜饮,或喜沸饮,皆不可误指为寒也。喜饮而不多者,古人但以为阴虚,而不知亦有挟痰饮者。
问胸
叶氏云:胸腹胀满,固不可补,不知饥饱,似胀非胀,是浊气不清,但当理滞气,不宜骤用参、术,补住浊气而为胀满。《经》云:浊气不降,则生?胀。即宜补者,须分气血。虚而兼滞者,疏补宜兼。俗云虚不受补者,未知疏补兼行之法耳。愚谓胸次如天,天空则生气流行不息。然虚痞可补之证,间亦有之,气虚者宜温补,阴虚者宜滋填。若痰饮凝聚,饮食停滞,及温热疫证,邪踞募原者,皆宜开泄为先,不但补药忌投,即凉润之品,亦在所禁。恐病人言之未确,医者必手按其胸腹有无坚硬拒按,始可断其邪之聚散,最为诊要。更有内痈一证,尤当留意。
问聋
此证在伤寒为邪传少阳,在久病为精脱。景岳颟顸而论,大是误人。且考古更有耳聋治肺之法。一瓢先生云:金之结穴在耳中,名曰笼葱,专主乎听。故热证耳聋,皆为金受火烁,治当清肺,不可泥定少阳一经,而再以小柴胡汤益其病也。
问渴
谓喜热饮为中寒水亏。叶氏云:水亏则内热,岂有中寒之理?凡喜热饮,皆郁滞不通畅,故得热则快,得冷则遏。并非水亏也。若水涸精亏者,宜滋阴,反用热药,是杀之也。
问带
盖带者,女子生而即有,故越人作女科称带下医也。下多即为病矣。十二岁以外者,问其月事行否,未行而肤色淖泽者,虽逾笄不为病。设肤色憔悴,人不长成,是劳损也。已行之女与妇人,则询其汛之迟速、血之紫淡,虽患外感,亦当问明姅期远近,然后审证用药,庶无碍血伤胎之患。盖孕期有禁用之药,胎孕有难凭之脉也。产后则恶露之多少,腹块之有无,首宜究诘。然胎产诸证,笔难尽罄,总宜审问详明,处方灵活,不可稍有执滞,庶不误人。
附:张景岳《十问篇》
一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九因脉色察阴阳,十从气味章神见。见定虽然事不难,也须明哲毋招怨。
上十问者,乃延医之要领,临证之首务也。明此十问,则六变俱存,而万病形情俱在吾目中矣。医之为难,难在不识病本而施误治耳。误则杀人,天道可畏,不误则济人,阴德无穷。学人欲明是道,必须先察此要,以定意见,以为阶梯,然后再采群书,广其知识,又何误焉?有能熟之胸中,运之掌上,非止为人,而为己不浅也,慎之宝之。
一问寒热
问寒热者,问内外之寒热,欲以辨其在表在里也。人伤于寒则病为热,故凡病身热脉紧,头疼体痛,拘急无汗,而且得于暂者,必外感也。盖寒邪在经,所以头痛身疼。邪闭皮毛,所以拘急发热。若素日无疾,而忽见脉证若是者,多因外感。盖寒邪非素所有,而突然若此,此表证也。若无表证而身热不解,多属内伤,然必有内证相应,合而察之,自得其真。
凡身热经旬,或至月余不解,亦有仍属表证者。盖因初感寒邪,身热头痛,医不能辨,误认为火,辄用寒凉,以致邪不能散,或虽经解散而药未及病,以致留蓄在经。其病必外证多而里证少,此非里也,仍当解散。
凡内证发热者,多属阴虚,或因积热,然必有内证相应,而其来也渐。盖阴虚者必伤精,伤精者必连脏。故其在上而连肺者,必喘急咳嗽;在中而连脾者,或妨饮食,或生懊憹,或为躁烦焦渴;在下而连肾者,或精血遗淋,或二便失节,然必倏热往来,时作时止,或气怯声微,是皆阴虚证也。
凡怒气七情伤肝伤脏而为热者,总属真阴不足,所以邪火易炽,亦阴虚也。
凡劳倦伤脾而发热者,以脾阴不足,故易于伤,伤则热生于肌肉之分,亦阴虚也。
凡内伤积热者,在癥必有形证,在血气必有明征,或九窍热于上下,或脏腑热于三焦。若果因实热,凡火伤在形体而无涉于真元者,则其形气声色脉候自然壮丽,无弗有可据而察者,此当以实火治之。
凡寒证尤属显然,或外寒者,阳亏于表,或内寒者,火衰于中,诸如前证。但热者多实,而虚热者最不可误;寒者多虚,而实寒者间亦有之。此寒热之在表在里,不可不辨也。
二问汗
问汗者,亦以察表里也。凡表邪盛者必无汗。而有汗者,邪随汗去,已无表邪,此理之自然也。故有邪尽而汗者,身凉热退,此邪去也。有邪在经而汗在皮毛者,此非真汗也。有得汗后,邪虽稍减,而未得尽全者。犹有余邪,又不可因汗而必谓其无表邪也。须因脉证而详察之。
凡温暑等证,有因邪而作汗者,有虽汗而邪未去者,皆表证也。总之,表邪未除者,在外则连经,故头身或有疼痛;在内则连脏,故胸膈或生躁烦。在表在里,有证可凭,或紧或数,有脉可辨,须察其真假虚实,孰微孰甚而治之。
凡全非表证,则或有阳虚而汗者,须实其气;阴虚而汗者,须益其精;火盛而汗者,凉之自愈;过饮而汗者,清之可宁。此汗证之有阴阳表里,不可不察也。诸汗详证载伤寒门。
三问头身
问其头可察上下;问其身可察表里。头痛者,邪居阳分;身痛者,邪在诸经。前后左右,阴阳可辨,有热无热,内外可分,但属表邪,可散之而愈也。
凡火盛于内为头痛者,必有内应之证,或在喉口,或在耳目,别无身热恶寒在表等候者,此热盛于上,病在里也。察在何经,宜清宜降,高者抑之,此之谓也。若用轻扬散剂,则火必上升,而痛愈甚矣。
凡阴虚头痛者,举发无时,是因酒色过度,或遇劳苦,或逢情欲,其发则甚。此为里证,或精或气,非补不可也。
凡头痛属里者,多因于火,此其常也。然亦有阴寒在上,阳虚不能上达而痛甚者,其证则恶寒呕恶,六脉沉微,或兼弦细,诸治不效,余以桂、附、参、熟之类而愈之,是头痛之有阳虚也。
凡云头风者,此世俗之混名,然必有所因,须求其本,辨而治之。
凡眩晕者,或头重者,可因之以辨虚实。凡病中眩晕,多因清阳不升,上虚而然。
如丹溪云:无痰不作眩。殊非真确之论,但当兼形气,分久暂以察之。观《内经》曰:上虚则眩,上盛则热痛,其义可知。至于头重,尤属上虚,经曰:上气不足,脑为之不满,头为之苦倾,此之谓也。
凡身痛之甚者,亦当察其表里以辨寒热。其若感寒作痛者,或上或下,原无定所,随散而愈,此表邪也。若有定处,而别无表证,乃痛痹之属,邪气虽亦在经,此当以里证视之,但有寒热之异耳。若因火盛者,或肌肤灼热,或红肿不消,或内生烦渴,必有热证相应,治宜以清以寒。若并无热候而疼痛不止,多属阴寒,以致血气凝滞而然。经曰:痛者,寒气多也,有寒故痛也。必温其经,使血气流通,其邪自去矣。
凡劳损病剧而忽加身痛之甚者,此阴虚之极,不能滋养筋骨而然,营气惫矣。无能为也。
四问便
二便为一身之门户,无论内伤外感,皆当察此,以辨其寒热虚实。盖前阴通膀胱之道,而其利与不利,热与不热,可察气化之强弱,凡患伤寒而小水利者,以太阳之气未剧,即吉兆也。后阴开大肠之门,而其通与不通,结与不结,可察阳明之实虚,凡大便热结而腹中坚满者,方属有余,通之可也。若新近得解而不甚干结,或旬日不解而全无胀意者,便非阳明实邪。观仲景曰:大便先硬后溏者不可攻。可见后溏者,虽有先硬,已非实热,矧夫纯溏而连日得后者,又可知也。若非真有坚燥痞满等证,则原非实邪,其不可攻也明矣。
凡小便,人但见其黄,便谓是火,而不知人逢劳倦,小水即黄;焦思多虑,小水亦黄;泻痢不期,小水亦黄;酒色伤阴,小水亦黄。使非有或淋或痛,热证相兼,不可因黄便谓之火,余见逼枯汁而毙人者多矣。经曰:中气不足,溲便为之变,义可知也。若小水清利者,知里邪之未甚,而病亦不在气分,以津液由于气化,气病则小水不利也。小水渐利,则气化可知,最为吉兆。
大便通水谷之海,肠胃之门户也。小便通血气之海,冲任水道之门户也。二便皆主于肾,本为元气之关,必真见实邪,方可议通议下,否则最宜详慎,不可误攻。使非真实而妄逐之,导去元气,则邪之在表者反乘虚而深陷,病因内困者必由泄而愈亏。所以凡病不足,慎勿强通。最喜者小便得气而自化,大便弥固者弥良。营卫既调,自将通达,即大肠秘结旬余,何虑之有?若滑泄不守,乃非虚弱者所宜,当首先为之防也。
五问饮食
问饮食者,一可察胃口之清浊,二可察脏腑之阴阳。病由外感而食不断者,知其邪未及脏,而恶食不恶食者可知。病因内伤而食饮变常者,辨其味有喜恶,而爱冷爱热者可知。
素欲温热者,知阴脏之宜暖;素好寒冷者,知阳脏之可清。或口腹之失节以致误伤,而一时之权变可因以辨。故饮食之性情所当详察,而药饵之宜否可因以推也。
凡诸病得食稍安者,必是虚证,得食更甚者,或虚或实皆有之,当辨而治也。
六问胸
胸即膻中,上连心肺,下通脏腑。胸腹之病极多,难以尽悉,而临证必当问者,为欲辨其有邪无邪,及宜补宜泻也。夫凡胸腹胀满,则不可用补;而不胀不满,则不可用攻,此大法也。然痞与满不同,当分轻重:重者,胀塞中满,此实邪也,不得不攻。轻者,但不欲食,不知饥饱,似胀非胀,中空无物,乃痞气耳,非真满也。此或以邪陷胸中者有之,或脾虚不运者有之。病者不知其辨,但见胃气不开,饮食不进,问之亦曰饱闷,而实非真有胀满,此在疑虚疑实之间。若不察其真确,未免补泻倒施,必多致误,则为害不小。
凡今人病虚证者极多,非补不可。但用补之法,不宜造次。欲察其可补不可补之机,则全在先察胸腹之宽否何如,然后以渐而进。如未及病,再为放胆用之,庶无所碍,此用补之大法也。
凡势在危急,难容稍缓,亦必先问其胸宽者乃可骤进。若元气多虚而胸腹又胀,是必虚不受补之证。若强进补剂,非惟无益,适足以招谤耳。此胸腹之不可不察也。
七问耳
耳虽少阳之经,而实为肾脏之官,又为宗脉之所聚,问之非惟可辨虚实,亦且可知死生。凡人之久聋者,此一经之闭,无足为怪。惟是因病而聋者,不可不辨。其在《热论篇》则曰:伤寒三日,少阳受之,故为耳聋。此以寒邪在经,气闭而然。然以余所验,则未有不因气虚而然者。《素问》曰:精脱者耳聋。仲景曰:耳聋无闻者,阳气虚也。由此观之,则凡病是证,其属气虚者十之九,气闭者十之一耳。
聋有轻重,轻者病轻,重者病重。若随治渐轻,可察其病之渐退也。进则病亦进矣。若病至聋极,甚至绝然无闻者,此诚精脱之证,余经历者数人矣,皆至不治。
八问渴
问渴与不渴,可以察里证之寒热,而虚实之辨,亦从以见。凡内热之甚,则大渴喜冷,冰水不绝,而腹坚便结,脉实气壮者,此阳证也。
凡口虽渴而喜热不喜冷者,此非火证,中寒可知。既非火证,何以作渴,则水亏故耳。
凡病患问其渴否,则曰口渴。问其欲汤水否,则曰不欲。盖其内无邪火,所以不欲汤,真阴内亏,所以口无津液。此口干也,非口渴也,不可以干作渴治。
凡阳邪虽盛,而真阴又虚者,不可因其火盛喜冷,便云实热。盖其内水不足,欲得外水以济,水涸精亏,真阴枯也,必兼脉证细察之,此而略差,死生立判。余尝治垂危最重伤寒有如此者,每以峻补之剂浸冷而服,或以冰水、参、熟等剂相间迭进,活人多矣。常人见之,咸以为奇,不知理当如是,何奇之有?然必其干渴燥结之甚者,乃可以参、附、凉水并进。若无实结,不可与水。
九问脉色
脉色者,血气之影也。形正则影正,形斜则影斜,病生于内,则脉色必见于外,故凡察病者,须先明脉色。但脉色之道,非数言可尽,欲得其要,则在乎阴阳虚实四者而已。四者无差,尽其善矣。第脉法之辨,以洪滑者为实为阳,微弱者为虚为阴,无待言也。然仲景曰:若脉浮大者,气实血虚也。陶节庵曰:不论脉之浮沉大小,但指下无力,重按全无,便是阴证。《内经》以脉大四倍以上为关格,皆属真虚,此滑大之未必为阳也。形色之辨,以红黄者为实热,青黑者为阴寒。而仲景云:面赤戴阳者为阴不足,此红赤之未必为实也。总之,求脉之道,当以有力无力辨阴阳,有神无神察虚实。和缓者,乃元气之来;强峻者,乃邪气之至。病值危险之际,但以此察元气之盛衰,邪正之进退,则死生关系,全在乎此。此理极微,谈非容易,姑道其要,以见凡欲诊病者,既得病因,又必须察脉色,辨声音,参合求之,则阴阳虚实方有真据,否则得此失彼,以非为是,医家之病,莫此为甚,不可忽也。诸所未尽,详后卷脉神章。
十问气味
凡制方用药,乃医家开手作用第一要着,而胸中神见,必须发泄于此。使不知气味之用,必其药性未精,不能取效,何神之有?此中最有玄妙,勿谓其浅显易知,而弗加之意也。
余少年时,每将用药,必逐件细尝,既得其理,所益无限。
气味有阴阳:阴者降,阳者升。阴者静,阳者动。阴者柔,阳者刚。阴者怯,阳者勇。阴主精,阳主气。其于善恶喜恶,皆有妙用,不可不察。
气味之升降:升者浮而散,降者沉而利。宜升者勿降,宜降者勿升。
气味之动静:静者守而动者走。走者可行,守者可安。
气味之刚柔:柔者纯而缓,刚者躁而急。纯者可和,躁者可劫。非刚不足以去暴,非柔不足以济刚。
气味之勇怯:勇者直达病所,可赖出奇;怯者用以周全,藉其平妥。
气味之主气者,有能为精之母;主精者,有能为气之根。或阴中之阳者,能动血中之气;或阳中之阴者,能顾气中之精。
气味有善恶:善者赋性驯良,尽堪择用;恶者气味残狼,何必近之。
气味有喜恶:有素性之喜恶,有一时之喜恶。喜者相宜,取效尤易;恶者见忌,不必强投。见定虽然事不难,也须明哲毋招怨。
明哲二字,为见机自保也。夫医患不明,明则治病何难哉?而所患者,在人情耳。人事之变,莫可名状,如我有独见,岂彼所知,使彼果知,当自为矣。何藉于我?而每有病临危剧,尚执浅见,从旁指示曰:某可用,某不可用,重之曰太过,轻之言不及,倘一不合意,将必有后言,是当见几之一也。有杂用不专者,朝王暮李,主见不定,即药已相投,而渠不之觉,忽惑人言,舍此慕彼。凡后至者,欲显己长,必谈前短,及其致败,反以嫁谗,是当见几之二也。有病入膏肓,势必难疗,而怜其苦求,勉为举手,当此之际,使非破格出奇,何以济急?倘出奇无功,徒骇人目,事后亦招浮议,是当见几之三也。其或有是非之场,争竞之所,幸灾乐祸,利害所居者,近之恐涉其患,是当见几之四也。有轻医重巫,可无可有,徒用医名,以尽人事。及尚有村鄙之夫,不以彼病为恳,反云为我作兴,吁!诚可哂也。
此其相轻孰甚,是当见几之五也。有议论繁杂者,有亲识要功者,有内情不协者,有任性反复者,皆医中所最忌,是当见几之六也。凡此六者,俱当默识,而惟于缙绅之间,尤当加意。盖恐其不以为功而反以为罪,何从辨哉。此虽曰吾尽吾心,非不好生,然势有不我出者,不得不见几进止,此明哲之自治,所必不可少也。
版权声明
本文摘自《重庆堂随笔》。作者/王学权、张景岳。编辑/黄山,校对/勤莉、小熊 。
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