临床是理论的试金石，切莫纸上谈兵——从吴鞠通治肺炎谈起
2017/5/31 中医书友会
中医书友会第1351期
肺炎漫谈
作者/柴中元
肺炎是一个古老的常见病，我国人们很早就对它有了深刻的认识。
如现存最早的医方书《五十二病方》中虽未见有关肺炎的论述，但治疗肺炎的常用药黄芩、半夏等已见记载。 故《五十二病方》是可以见到有肺炎治疗药的最早古方书。
现存最早的理论性医著《内经》中虽未见有关肺炎治疗的记载，但有肺痹的论述，章太炎认为此肺痹即大叶性肺炎，故《内经》是可以见到有肺炎症状描述的最早古医书。
现存最早的药物学专著《神农本草经》中虽无肺炎、肺痹等病名，但记载了不少治疗咳逆的药物，其中如麻黄、黄芩、石膏、半夏、桑皮等都是后世治肺炎的要药，故《神农本草经》是记载了许多治疗肺炎药物的最早古药书。
现存最早的医案性著作《诊籍》中虽乏肺炎诊治情况的完整记录，但淳于意治山跗肺消病是则肺炎医案，故《诊籍》是可以见到有肺炎医案的最早医案性著作。
现存最早的辨证论治专著《伤寒杂病论》中虽无论肺炎之专篇，但关于肺胀的许多条文都是讲肺炎的证治，如越婢加半夏汤对于气管肺炎、黄芩杏仁石膏甘草汤(见桂林古本)治疗大叶肺炎，都是很切实用的方子，其他如麻黄杏仁石膏甘草汤，白虎加人参汤，近人治疗肺炎，也頗为常用。故《伤寒杂病论》是最早较全面地总结了古人治疗肺炎经验的辨证论治专著。
《伤寒杂病论》成书后曾在战乱中散失，后经王冰、林亿等校刊，遂分为二，肺胀作为杂病之一种，被列入到《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》。
汉晋以降，肺炎的治疗，代有补充和发展，如钱乙所制的泻白散，《摄生众妙方》中的定喘汤，都是后人治疗肺炎常用的名方。
肺炎这个病，古人或称肺痹，或称肺胀，或称肺热，后人也有称为肺热痰喘的，至淸代之汪昂，始正式称为肺炎，故汪昂是最早提出肺炎这一病名的人，《汤头歌诀》是可见肺炎病名最早的书。
肺炎在叶天士之前，并不属于温病范畴，至叶氏论治肺炎，提出“温邪上受，首先犯肺”之说，称其为风温，从此，肺炎被列入到温病中，遂与古之温病相混淆。
诚如章太炎所说病之治疗，古今容或有异，若以病状定病名，此不能违古而妄更。”谢诵穆认为：“症状可复核，病名当统一。”然叶氏之后，肺炎与温病遂如油入面，不可复别，故他说“温病名实之混淆，叶天士为祸首。”故叶天士是最早称肺炎为风温的人。
叶氏所称之风温，主要是指肺炎；仲景所称之风温，考其症状，很难说是肺炎，研究温病者，当注意反此，不可因名而混实。但叶氏治疗肺炎，并不摒弃前人已效之成法，像泻白散等古方，他亦常取用以治疗肺炎，当然，叶氏运用杏仁、桑叶、贝母、黄芩、南沙参、薄荷、桔梗、花粉、连翘等清肺宣肺药来治疗肺炎初起，较之他的继承前人经验，运用古方是更为多一些。
叶氏这样治疗，亦是基于他自己的经验，从临床实际需要出发的，因为这本无标新立异，以此来替代古人治肺炎诸法之意，所以叶氏不摒弃古法，轻诋古方。
而就肺炎的治疗来说，叶氏轻凉清宣的治法，实是一种补充，也可以说是一种创新和发展，这在世医治肺炎多杂用消导，并常用治胃系温病的方药治肺炎的历史条件下，尤具其实际意义。
但惜乎他将伤风、肺炎等一些本不属温病范畴的疾病，统统揽入到温病的范畴中，从此造成了温病内容的日益扩大，后来又经吴鞠通等人的推波助澜。温病内涵更趋于庞杂。
因为温病四季都有发生，肺炎的症状表现在时令气候等因素的影响下，亦常有一定的差异，故近代常称发于春季者为风温，发于冬季者为冬温，发于秋季者为伏暑，发于夏季者或称风暑，或称风热，但称肺炎为春温的也有，或仍称肺胀，或肺热痰喘的亦复不少，而肺炎这个病名反被看作是现代医学病名，好像这个病名不是中医提出的，而到首先是西医提出的，这实在是一种误解。
吴鞠通虽然十分推崇叶氏，但对叶氏治肺炎的某些药法，却提出了异议。他认为桑皮、地骨皮这两味药，治内伤不妨用之，治外感则与实证用人参、中满用甘草同一弊，他特地写了“泻白敢不可妄用论” 一文，力陈用桑皮、地骨皮治外感咳嗽的弊害，对“虽明如王晋三、叶天士，犹率意用之”，表示惋借，并说外感咳嗽如用了这二味药，病就很难再治好。
至于黄芩，仲景治肺热病之黄芩杏仁石膏甘草汤是以之为主药的。李时珍曾患肺炎，用了许多药物治疗不效，后改用黄芩，遂获痊愈。叶天士治肺炎也常用黄芩，故后世以之为治肺炎之要药。但吴氏认为黄芩是中焦苦燥里药，他反复告诫，说病初起未至中焦，不得先用里药，以免犯中焦。
至于麻黄、半夏，他认为这种温燥药治温病尤为大忌，所以像越婢加半夏汤、泻白散一类方他绝不一用，连麻杏石甘汤都列入下焦篇寒湿门中，参之《吴鞠通医案》，麻杏石甘汤这张方子他也是用于治伤寒，不是用于治温病。
至于白虎汤，他又立了四禁。这样一来，桑皮、黄芩、石膏、麻黄、半夏等治疗肺炎的要药，都成了治肺炎不可轻用的忌药。但从他的一些有关治案来看，按照他的办法，用银翘散、桑菊饮、三仁汤这几张方子来治疗肺炎，实效并不好。关于这个问题，我已写了 “《吴鞠通医案》冬温门张姓案析评”与“《吴鞠通医案》伏暑门周姓案析评” 二文，详加讨论，故这里不再赘论。
从叶氏医案、吴氏医案中有关肺炎的医案来看，吴氏的医术同叶氏是不能比的。叶氏的长处是在于，他善于继承前人经验并不轻易摒弃前人已效之成法，而吴氏的不足是在于他忽视继承某些有效的方药，禁律设得太多，自缚了手足，用药路子变窄，所以就难免在实践中碰壁。这一认识，我是通过将叶、吴学说和他们的有关医案参合研究之后得出的。
至于叶氏的卫气营血辨证法，就肺炎治疗来说，现在有两种态度，一种是奉为临证之指导，一种则认为不必拘泥。前者认为肺炎的治疗，初起当宗“在卫汗之可也”法，宜辛凉宣散；气分药的运用，以“到气才可清气”为准则；如果热邪入营，“即撤去气药”；血分药当然不能用在未见血分证之时。后者则强调截断逆转，认为不必受“到气才可清气”的限制，应当先机而发，先证而治。
我是赞同后一种治疗主张的。我根据自己的临床体会，认为大叶性肺炎按照黄星垣研究员用淸热解毒为主，加用活血化瘀、化痰平喘之剂的治法，确是握要之术。此病如用麻杏石甘汤、芩杏石甘汤等方加人鸭跖草、鱼腥草等出入化裁，积极撤热，津即可保。
如果热盛正虚，用白虎加人参汤亦很有效。如热盛便闭，用白虎汤加瓜蒌仁、大黄很好。如初起有恶寒等卫分证，麻黄加之于清凉剂中亦是合拍。当然，其他辛凉宣肺药亦可参用，叶氏的治法也鉴，选方不必拘于麻杏石甘等几张经方。但如因见有卫分证而不恪守“到气才可清气”之说，或为防凉遏或为防治上犯中而不敢参用黄芩、鸭跖草之类，就难免轻描淡写、撤热不力之失。
就肺炎治疗来说，那种“用药越轻清平淡越好”的说法，是不合实际的。周姓、张姓二案之所以实效不佳，原因就在于起初用药平淡、撤热不力。痰、瘀、毒是肺炎发热后必有的病理产物，故消痰行瘀解毒之品亦可及早加入，不必一定要等到有血分证出现，才用血分药。
当然，卫气营血辨证法也是有参考价值的，有卫分证用卫分药，见血分证用血分药，所谓有是证用是药，这无可非议。但如果严分“四层”用药，忽视甚至排斥了先证而治，谓必待病到气分才可用清气药撤热、必待病入血，方可用凉血药行瘀，这样子去处理肺炎，实属治术之下驷。
支气管肺炎，辨证属于热饮者较多，故越婢加半夏汤使用机会不少。但如果发于麻疹后期，则又不可与发于支气管炎之后者相等视，凡此种种，则又非数言之可毕了。
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本文摘自《老医说医》，中国中医药出版社出版。柴中元著。编辑/小谢。校对/徐婧婷、孙红梅。
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