外感热病好没好，主要依据是什么？（附：正汗、邪汗的辨别法）
2017/6/6 中医书友会

    

     中医书友会第1357期

    

     I导读：仲景治疗外感热病时，不以寒热头痛的消除为指征，而独以正汗为依据，借桂枝汤一测便可。欲知出汗何以能测病，且看本文分析~(编辑/俞立丰)

     桂枝汤将息法与测汗

     作者/田淑霄、李士懋

     测汗法，是外感热病中据汗以判断病情及其转归的一种方法。仲景虽未明确提出“测汗”二字，但已寓意于中。

     太阳中风证，“发热汗出”，本自有汗，仲景何以更求其汗？

     显然二汗不同。盖太阳中风之自汗出，缘于风邪伤卫，阳强阴弱，营卫不和，“阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。”此汗为风邪外客所作，乃为邪汗。邪汗的特征有四：一是阵阵汗出；二是头胸部多汗；三是多为大汗；四是汗出脉不静、热不衰，或暂减旋即又热。

     服桂枝汤后所出之汗，乃阴阳和，营卫调之正汗。正汗的特征，恰与邪汗相对：漐漐微似汗，通身皆见，持续不断，随汗出而脉静热衰。临床见此正汗，就可以判断已然里解表和，纵然一时寒热未尽，头痛未除，亦可知病已将愈，不必尽剂。所以仲景不以寒热头痛等症的消除作为判断的指征，而独以正汗为判断依据。若不知此度，仍一味蛮服，不仅画蛇添足，亦足衍生它变。

     欲知正汗何以能测病，必先明正汗出现的必备条件。

     《素问·阴阳大论》曰：“阳加于阴谓之汗”。吴鞠通进一步阐明：“汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料。”这就明确指出了正汗的两个必备条件，首先是阳气与阴精的充盛：阴精充盛而作汗之资不乏，阳气充盛而蒸腾气化有权；第二个条件是气机畅达，阳施阴布：阳气布施而能蒸腾气化，阴精敷散而能输达肌腠以化汗，二者缺一不可。

     正如《伤寒论》中所云：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可予小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”予小柴胡汤后，气机通畅，阳施阴布，故尔濈然汗出。

     不得正汗之因不越二端：一为阴阳虚衰，阳虚无蒸化之力，阴虚无作汗之资；二为邪气壅塞，气机郁闭，阳气不敷，阴精不布，皆不得作汗。这两类无汗的表现，在热病各个阶段中皆可见到，二者一虚一实，机理迥异。

     测汗之法在《伤寒论》中广为应用，桂枝汤类诸方，皆将息如桂枝汤法，不言而喻，测汗之法亦皆适用之。它如葛根汤、麻黄汤、甘草附子汤、柴胡桂枝干姜汤，乃至小柴胡汤等，亦皆以“微似汗出”之正汗为判断病情之依据。

     测汗之法在温病卫气营血各个阶段亦普遍适用。

     1.卫分证

     新感温病邪在卫分时，可发热微恶风寒而无汗。这种无汗的原因，是由于“温邪上受，首先犯肺”，肺气膹郁而寒热无汗。卫阳依肺气而宣发，津液赖肺气而敷布。今肺气被温邪所伤而不得宣降，阳郁遏而为热，皮毛失却卫阳之温煦而恶寒，阳不布、津不敷，故尔无汗。

     既然卫分证的病机在于温邪犯肺而肺气膹郁，那么治疗就当重在宣解肺郁，使肺气宣发，透邪外达，宜用辛凉之剂，凉以清热，辛以解郁，宣达肺气。当肺郁一开，气机通畅，卫阳得宣，津液得布，里解表和，自然津津汗出，此即正汗。反过来，临床见此正汗，即可推断肺郁已解，气机已畅，阳气得布，津液得敷。

     叶天士所说的“在卫汗之可也”，即指的这种正汗，与测汗法理出一辙，互为阐发。惜今多误解“汗之可也”为汗法，与“温病忌汗，汗之不惟不解，反生它患”之旨相悖。吾师赵绍琴独具慧眼，深得叶氏之真谛，曰：“汗之可也是目的，不是手段”，可谓一语道破。

     卫分证时多有自汗出，既然有汗，测汗法是否仍然适用？

     答曰仍然适用。因卫分证之自汗出，是因阳热郁极而伸，热迫津泄而为汗，此汗并非正汗，而属邪汗。由邪汗而转见正汗，则肺郁已开，表解里和矣。若汗出而热仍在，恶风寒已罢者，为邪已传里，已不属卫分证了。

     2.气分证

     当邪入气分阶段时，虽病位不同，邪正盛衰有异，然测汗之法仍普遍适用。

     邪热在肺

     可见喘咳胸闷，灼热无汗，或仅见头汗出。用辛凉宣透之麻杏石甘汤等，肺热透达而解，肺气得以宣发肃降，正汗可出，喘咳可平。据此汗，即能推断热已解，肺气得宣，病已将愈矣。

     热结肠腑的阳明腑实证

     因热与糟粕相搏结，阻于肠腑，气机阻塞不通，可灼热无汗或仅手足濈然汗出。热结甚者，不仅肢厥脉沉，甚至通体皆厥，脉亦厥，此时郁闭甚重，无汗自不待言。然通下之后，热结一开，气机畅达，阳可布，津可敷，反可见厥回脉复，遍体津津汗出，此即正汗。孰能谓大承气汤为发汗剂？此乃里解表和，阳施阴布之结果，诚不汗而汗者也。

     气分无形热盛之白虎汤证

     虽有大汗出一症，测汗之法依然适用。白虎证之大汗出，乃邪热炽盛，迫津外泄之邪汗，当予白虎汤辛凉清解之后，邪热渐衰而大汗渐敛，转而可见遍体持续微汗，此即由邪汗而转为正汗，病有转机之征兆。

     3.营分、血分证

     当见营分、血分证时，不仅因邪热深陷，气机郁闭更甚，且因热邪灼伤阴液，作汗之资匮乏，因而灼热无汗。当透其营热，滋其营阴，使气机畅达，营热得以透转，营阴得以恢复之后，亦可转见遍身津津汗出。临床据此汗，即可推断营热已然透转，营阴已复矣。

     温病后期，津亏液耗而无汗者，待养阴生津之后，亦可见周身微微汗出，可据此汗而断定阴液已复矣。假如说辛凉宣透之剂，还因“辛能散”而涉发汗之嫌，那么承气汤、犀角地黄汤、清营汤、加减复脉汤等，则绝无发汗之力，但服后依然可以汗出，究其机理，正是阴阳和调，气机畅达，阳施阴布之结果。

     测汗的意义，正如章虚谷所说：“测汗者，测之以审津液之存亡，气机之通塞也。”测汗一法，确为中医判断外感热病转归的重要客观指征。

     版权声明

     本文摘自《平脉辨证相濡医论》，中国中医药出版社出版，作者/李士懋、田淑霄。编辑/俞立丰。 校对/勤莉。

    

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