世界上最远的距离：从课本到临床
2017/9/20 中医书友会
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中医书友会第1462期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：读书三年，便谓天下无病可治；治病三年，便谓天下无方可用。世界上最远的距离似乎就是从课本到临床。(编辑/小谢)
从一例慢性湿疹伴严重静脉曲张病例谈一下我学中医的一点体会
作者/陈天丽
以前遇到时间很长的湿疹患者，尤其是伴有其他多种病症，心里就打怵，疾病拖了这么久，估计大小医院都看了，好多方法都用过了，越拖越难治，加之合并这个病那个病，身体状况这么差，怎么才能恢复呢？可是自从认真研究中医，学了前辈大量的经验后，我的思路改变了：病久了，更能体现中药的优势啊；病多了，可以提供更多的切口作为打开疾病治疗的钥匙啊。
俗话说“内科不治喘，外科不治癣”，从事皮肤科临床久了的医生都会深有体会，慢性湿疹抗组胺药疗效有它的局限性，对于一些长期的病人或者是药不能停，或者是已经不起作用。能够立竿见影的首推糖皮质激素，可是它的依赖性等副作用，不用说病人不愿接受，学中医的人开出去自己都有点瞧不起自己。从事皮肤科这么多年，我一直想用中医思路来治疗它，曾经也走过不少弯路。
直到近几年才略有所得，我想通过一例最近刚看过的病例，和大家分享一下我学中医这一路，希望给曾经和我一样对中医又爱又迷茫的同道一点启示，遇到类似的情况，不妨换个角度，试下方证对应的经方思路。
病人女，50多岁，体型中等稍胖，一个月前第一次就诊，双下肢静脉曲张二十余年，双踝红斑糜烂1年，双前臂红斑1个月。刻下：条索状隆起的血管延及大腿根部，双下肢、足背静脉怒张。双踝内外侧巴掌大小淡红色糜烂面，周围红斑，双前臂大片红斑，少许脱屑，伴身重乏力，多汗，下肢举步维艰，行动迟缓。眠差，面黄，舌淡。
处方：防己黄芪汤
防己15g，黄芪30g，白术15g，甘草3g ，生姜5片，大枣5枚
7付水煎服，日一剂。
一周后复诊，上肢皮疹消退，下肢略有好转，瘙痒缓解，睡眠大为改善。
上方加四味健步汤
怀牛膝15g，赤芍15g，丹参15g，石斛15g
7付水煎服日一剂。
二诊：上肢未见复发，下肢皮疹好转，糜烂面已经大部分愈合，瘙痒缓解，述两腿明显有力，问及睡眠，“从上次服药后一直很好”。继用上方1周。
三诊：患者甚喜，快步走向诊台。期间停药3天未见复发。下肢糜烂面愈合，遗留部分色素沉着，走路双腿灵活有力，虽有热感汗出减少，临床几近痊愈。
“防己黄芪汤”是我在临床中用得非常好的一个方子，《金匮要略》云“治风湿，脉浮，身重，汗出恶风者主之。”在下面还要详述。“四味健步汤”是黄煌老师的经验方，主治“以腰部及下肢疼痛为特征的瘀血性疾病。”黄煌老师说“四味健步汤是血管保护剂，尤其石斛对于糖尿病下肢血管损害，下肢神经损害引起的两腿无力、麻木、腿疼很有效。”
记得刚入职的时候，我对自己信心满满。方歌张口就来，中医外科学里每个皮肤病的辨证论治都背得很熟。来了病人，先判断得了什么病，再判断什么证，觉得自己的思维科学又缜密，可是却经常遭受打击。为什么跟书上同样的皮疹，相似的分型，疗效不尽人意？即使好点，也不会立竿见影，甚至出现停药复发的迹象。西医院待久了，好处是会看到大量的某种同一类型的病人，经验可以不停地得到临床实践的检验。当经不起反复检验的治疗手段逐渐被自己淘汰掉了。就这样反复几年逐渐对自己对中医丧失了信心。正所谓“读书三年，便谓天下无病可治；治病三年，便谓天下无方可用”。于是开始买书，逛论坛，寻找别人的经验，用一些别人的验案。这个时候脑子里是最乱的，抄来方药一二十味，因为不甚懂，不敢乱删，再根据自己病人的情况，加上几味，方子大了，疗效却平平，心里暗忖：医案是不是骗人的？
在那段时间，没事我就去浏览丁香园的中医论坛，看看大家的思路和经验。有一天，我看到用防己黄芪汤治疗手足汗疱疹的病例。这种病临床多的是啊，我又拿来了。不过心里是打鼓的。在当时的我看来，皮肤病大多是热极生风，风胜则痒，所以只有舌质淡的人我才敢用。另外，看到了水疱、渗出就会想到有湿。于是之前我大多用清热利湿的思路去治的。这个方剂，没有任何黄柏、薏苡仁等常用的祛湿药，没有止痒药，还加那么多黄芪，补气不生热吗？万一湿与热结，不更厉害了吗？思虑很多，瞻前顾后。罢了，毕竟之前的效果也不好嘛。可是没想到这一次却给了我大大的惊喜!病人一周回来说吃上第一天就不痒了，3天水疱都收干了。我第一次尝到了效如桴鼓的滋味。然后不停地重复检验，在这个过程中发现，对于一些肤色晄白的，身上肉软软的，水疱颜色澄亮的，舌质淡，舌苔水滑或者边缘有齿痕的，效果尤其好。而这种病人好多伴有膝关节痛。这是一个经得起临床检验的好方!后来才知道，其实那个时候自己已经撇开了固化的教条，不自觉得走在了方证对应的路上。
通过一些验例，我发现，凡是用得好的方子，都有一些共同点。
第一：上学的时候学过的方子，对它的组方特点心里有底。
第二：方子小，药味少，一般不需要加减。
第三：大多是些寒热并调的方子，比如半夏泻心汤，比如小柴胡汤，比如柴胡桂枝干姜汤，包括防己黄芪汤。而同时拥有这三个特点的，大多是——经方。
其实学别人医案的那段时间，我心里一直很难过，大学5年，学了那么多方子，不用多么可惜!内心里强烈渴望能不能有一些这样的医案，用的药不再是洋洋洒洒让人找不到头绪，而是我们学过的成方的经验总结？一开始盲目自信却屡屡受挫的时候，是不是自己对证的把握有失偏颇？按照辨病后辩证分型的思维，为什么想不到《伤寒论》和《金匮要略》的方子？后来，很幸运的，我又读到了娄绍昆老师、黄煌老师的书，尤其是黄煌老师，把不同方药的适应证按照“方人”“药人”，从文学角度形象地勾勒出来，比如防己黄芪汤，他简单地概括为通俗的“浮肿易汗乏力膝痛综合征”。在《黄煌经方医案》中更详尽的写到：“防己黄芪汤体质在老年妇女中很常见，其人体胖肤白，下半身特别松大，常浮肿、易出汗，易疲劳，易患骨质增生及腰膝关节疼痛，行走缓慢似鸭步。”这一切跟我几年来摸索的疗效显著的人群特点是那么的吻合!黄煌老师不骗人，经方不骗人，仲景不骗人!
黄煌老师的无私传授，仿佛给迷茫者拨开了云雾，一些内科病的治疗思路在脑海里也逐渐清晰。在中医门口溜溜转转了近十年，终于进了门。于是豁然开朗，抛却长篇累牍的医理医论，有是证用是方，辨证简单有效，仲景的方剂，药味少，味道还好。就这样尝到甜头的我开始给自己配药，带领家人一起学习中医，看到疗效越来越好，热爱中医的种子不自觉的生根发芽了。
中医博大精深，要学习的还有很多很多，我愿以此生勤学苦练，为祖国医学的发扬光大尽一己绵薄之力。
I版权声明
本文为作者投稿。作者/陈天丽，编辑/小谢。校对/张术强、易叶。
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