灵兰日签 | 10月9日 桂枝二越婢一汤
2017/10/9 中医书友会

    

     【原文】太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。(27)

     【组成】桂枝2.3g 白芍2.3g 麻黄2.3g 石膏3g 炙甘草2.3g 生姜3g 红枣4枚

     【煎服方法】右七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本云:当裁为越婢汤、桂枝汤,合饮一升;今合为一方,桂枝汤二分,越婢汤一分。

     【主治】太阳病,微发热恶寒,热多寒少,脉略浮数而微弱者。

     【禁忌】

     1.发热、恶寒较重,兼口渴思冷者,忌之。(药轻病重)

     2.虽轻度发热、恶寒,但无口渴、思冷等内热证者,忌之。

     3.虽轻度发热、口渴思冷,然不恶寒者,忌之。(此风热表证,桂枝辛温,在所必忌。)

     【类方】

     1.大青龙汤:同为辛温解表,兼清内热之方。不同者,不论表寒证及里热证,大青龙汤证均较之为盛。

     2.桂枝麻黄各半汤:同有发汗解表作用。所异者,桂枝麻黄各半汤并无清热之功。

     【临床运用】

     1.风湿痛,风之初起,寒热间作,肢体疼重,或挛痛,或走注肿痛者。(《皇汉医学·类聚方广义》)

     2.感冒、疟疾、急性肾脏炎、支气管肺炎。(《古方临床之运用》)

     【浅议】

     本方由桂枝汤加麻黄石膏,小用其量而成,适于风寒表证轻浅兼内热证者。临床对象为发热,微恶寒,无汗,口渴,思冷,脉微浮数且无力者。

     本证临床表现,既有恶寒发热、无汗头痛等太阳病症,复有口干咽燥、思饮喜冷、烦躁尿黄、舌红苔黄等里热之症。其治疗,以其体虚脉弱,既要解表散邪,又不能大汗以解;既需清解邪热,又不可过分寒凉,故用本方微微发汗,轻清内热。方取桂枝汤二,说明以调和营卫为主,取越婢汤一则示清热为辅,可见本方亦表寒里热双解方也。

     由上可知,三方皆可扶正、微发汗以祛外邪。区别之处:桂枝麻黄各半汤证邪气较甚,故以祛邪为主;桂枝二麻黄一汤证,已经汗后,邪气微而正亦虚,故以扶正为主;桂枝二越婢一汤证,正气虚、外邪轻且有里热,故调和营卫同时予以清解。

     【医案1】

     白某,女,75岁,神头村人。因冠心病住本院内科,近发热五日,症见头痛骨楚,腰背疼痛,无汗恶寒,咽干微痛,口苦,口渴思饮,大便秘结。舌淡红,苔薄白,脉象浮细。

     脉症相参,酷似太阳病表寒内热之大青龙汤证,然年高体弱,脉象浮细,大青龙汤发散峻猛,显然不宜。似此气血不足者,不予扶正,何以汗出热退?桂枝二越婢一汤,与大青龙汤功用相近,既能散表寒,复可清内热,惟力小性缓耳,体虚脉弱者,正所宜也。拟:

     麻黄6g 桂枝4.5g 白芍4.5g 甘草3g 石膏15g 生姜3片 红枣5枚

     一剂症减,二剂痊愈。

     ——《经方躬行录》

     【医案2】

     刘渡舟医案:刘某某,女,10岁。深秋感受寒凉之气,发热恶寒,每日发作好几次,拖延数月末愈。脉浮无力,舌质红,苔薄白。饮食及大小便基本正常。此乃风寒郁表,日久不解,寒将化热之轻证。治用桂枝二越婢一汤,麻黄3克,桂枝5克,白芍5克,生姜3克,大枣4个,石膏6克,炙甘草3克,玉竹3克。共服2剂,得微汗出而解。

     按语:本案发热恶寒,一日数发,表示太阳之邪未解;舌质红,反映表邪有入化热趋势。脉本应浮紧而反无力,这是寒邪欲离肌表之征,即原文所谓“脉微弱者,此无阳也。”所以治疗不用单纯辛温的麻佳合方,而用桂二越一汤另加玉竹以解表清里,生津养液为治。

     [补述]关于本条“脉微弱者,此无阳也”一句,不少注家认为这是“亡阳”之象,所以将本条经文截为两段,“把宜桂枝二越婢一汤”接于“热多寒少”句下,笔者认为此说不要。这里的“脉微弱”是与脉浮紧相对而言,脉由浮紧转为微弱,表示表邪欲罢而有入里化热趋势,而非亡阳证之脉微欲绝。

     所以这里的“无阳”,即是指邪气欲离于表而言,正如成无己所说:“表证罢为无阳。”邪气有离表入里化热之势,故不可单纯用麻桂发汗,而宜桂枝二越婢一汤解表兼清其里。见呕吐。治当清宣郁热为大法,用栀子豉汤为主。

     ——《伤寒名医验案精选》

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