炉烟已熄，灰中有火：四位明医眼中的竹叶石膏汤
2018/6/17 6:30:00 中医书友会
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中医书友会第1726期
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I导读：前段时间跟竹叶石膏汤特别有缘，看宋人张杲《医说》有一案讲竹叶石膏汤，门诊竟来了个胃痞恶心犯呕的患者用竹叶石膏汤三剂呕止的现成医案，回头速查书，见各家论述竹叶石膏汤言之有理的，摘录此。不知道大家有没有关于竹叶石膏汤的故事，说来听听？(编辑/青立)
竹叶石膏汤
作者/刘绍武、王绵之
刘绍武
竹叶石膏汤的通常用量是竹叶15克，石膏30克，半夏9克，麦门冬15克，人参5克，甘草3克，粳米15克，水煎去滓，入粳米，煮米熟，汤成去米，温服。
本方为清热生津、益气和胃的良方。
临床上，凡是病后余热未清，或者气阴两伤，莫管内伤杂病还是外感温邪，皆可用之。曾治一癌症，经化疗、西药疗法后身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，本方投之奇验。余临床近70年，屡用此方，掌握好“口干喜饮，或虚烦不寐，脉虚数，舌红苔少”四证，便可放胆用之。
王绵之
竹叶石膏汤证的热是余热未清，没有白虎汤证重，但阴伤、气伤比较重，主要的症状除了白虎证，还有气逆欲呕。烦是因为阴虚津伤，呕不仅是阴伤，还有气虚，胃气虚不得下降而上逆，胃气以降为顺，欲呕就是胃气逆。舌质以红为主，而不讲舌苔是什么颜色，只讲苔少，这说明胃气、胃阴都伤。
所以这个方剂不一定是吃了白虎汤以后余邪未尽，临床上可以一开始就见到这些症状，因为人虚，热并不甚，但素体虚，特别是夏天，受了暑热的时候就容易见到这些症状。
注意，是暑热而不是暑湿，就可以用白虎加人参汤；如果呕可以用竹叶石膏汤。
这里二者的区别，就是白虎汤去掉知母加人参、麦冬、半夏、竹叶。
凡是大热所伤，气阴两伤，胃气上逆而见呕，忌苦寒。
清气分热的两个方剂有轻重之分，但所治证的共同点是气分大热、津气两伤，所以用白虎或竹叶石膏汤，或白虎加人参汤，介于两者之间，从白虎到白虎加人参、到竹叶石膏汤是由实到虚，也就是白虎主要是清热，照顾了生津；白虎加人参汤不仅是加重了生津作用，而且注意到益气；竹叶石膏汤不仅考虑到津液的问题，还考虑到了气津更伤。
竹叶石膏汤
作者/何绍奇
伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之(397条)。
伤寒解后，当是指汗、下之后。热之所过，气阴必伤，故虚羸而少气；胃气伤故气逆欲吐，原文未言是否还有余热，以方测症，石膏用量与白虎汤同，则余热未尽之表现，如发热、烦渴乃意中事也。
剖析此方，实际上是白虎汤与麦门冬汤二方的合方。用白虎而易知母为竹叶，说明热势已减而麦门冬汤的人参、麦冬、炙甘草、粳米益气养阴、和胃安中，半夏降逆止呕。“以大寒之剂，易为清补之方”即是说白虎与麦门冬汤相合的效力。热病后期，此证颇为多见，用之亦屡有效应。
不过，以我粗浅的经验，此方也用于病邪不为汗衰，发热、汗出、面赤、气粗、烦渴、脉滑数促急之肺胃热盛而气阴两伤者，恐怕不是“余热未尽”、“炉烟已熄，灰中有火”所可解释的。
三十多年前，张某之女，3岁，患肺炎，在当地治疗一周，用过多种抗生素而热不退，乃来我工作的碧口电站医院就医。又数日，又轮番使用抗生素，热仍不退。张某己经绝望，含着泪要我用中药，说是死马当做活马医。我见患儿昏睡，发热汗出，喘息不已，烦躁口渴，面赤气粗，胸高痰喘，脉疾数一分钟160次，舌红而干。
明显是热炽阴伤，拟泻火养阴，用红人参3克、麦冬12克、法半夏6克、炙甘草3克、石膏30克、竹叶6克、粳米10克、桑白皮10克、全瓜蒌10克、黄芩6克、鱼腥草15克、鲜芦根30克。
一剂热退，三剂而诸恙俱平，乃高高兴兴返川。近年还有在安贞医院儿科会诊的朱姓小儿一案，与此案酷似，可见这一粗浅经验，尚经得起重复。
或问麻杏石甘汤为肺炎的有效方剂，为何舍而不用？
我认为在此之前，若用麻杏石甘汤或可有效，病至气阴两伤，脉来疾数，故麻黄不可用也。
或问红人参之用，是否太过？人参甘温，不怕“肺热还伤肺”乎？不知人参与大剂量麦冬、石膏相配，复阴最速，应无热燥之弊。
或问黄连、半夏、瓜蒌伍，即小陷胸汤，用于热痰固佳，何以改用黄芩？何不用小陷胸原方再加黄芩？盖因黄芩以清泻肺热见长，既然阴伤，苦寒当尽量少用或不用，所以只取黄芩一味，独清肺热也。
论竹叶石膏汤方证
作者/聂惠民
竹叶石膏汤见于《伤寒论》，载于“辨阴阳易瘥后劳复病”篇末，堪称经方名剂，其组方严谨，配伍恰当，药简效宏，妙意深存。若辨证准确，用法妥当，每收效如桴鼓之功。
一、竹叶石膏汤方证解辨
本方在《伤寒论》中主治证为“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐。”此证为热病愈后，余热未清，气液两伤而致。“伤寒解后”，说明病邪已解，大病已愈，形气当复。今虚羸少气，为形气皆弱，病后消瘦，动则乏力短气，乃气阴两伤之故。
“虚羸少气”与“气逆欲吐”是本证的辨证眼目。虚羸，言其形体受伤。大病之后，精血津液受损，不足以滋润形骸，乃致虚弱消瘦。少气，言其中气受伤。气伤不足以息，故呼吸少气。由于气阴两虚，虚热内生，胃失和降，故气逆欲吐。
据余热不尽之病机，结合“以方测证’之法来看。除上述主症之外，应伴见发热、心烦、口干口渴，少寐等症。本证治法若只取清热而不益气生津，则气液难复，若只取益气生津而不清热，又虑邪热复炽，余热复燃，亦可燎原，正如叶天士所称“炉烟虽息，灰中有火”不可不防。惟有既清热生津，又益气和胃，施以清补并行，方为两全之法，故治用竹叶石膏汤。
二、竹叶石膏汤方药解义
竹叶石膏汤由白虎加人参化裁而成。
方中竹叶之甘寒，清心除烦；石膏之大寒，清余热之邪；人参补病后之气虚；麦冬补病后之阴虚，配甘草、粳米以和胃气，防寒凉太过，又助中州之化。半夏虽温，然配伍在清热生津诸药之中，其温燥之性去，降逆之功存，不仅无害，且能助脾气，转输津液，参、麦得之，生津而又不腻滞，互补并行，有利无弊。
诸药合用，津液生而中气足，虚热解而呕吐平，实乃扶正祛邪，标本同治之法。
本方是病后调理之方，为治余热之缓剂，其功能专于滋养胃肺之阴，并任复津增液之责，故不仅常用于治伤寒瘥后的气液两伤、余热不清者，而且亦常用于温热病后期见气液两伤而又兼余热不尽者。本方即可清其余热，又可补其体虚，清热而兼和胃，补虚而不恋邪，实为一首清补之剂，正如《医宗金鉴》曰：本方是“以大寒之剂，易为清补之方。”由此可见本方与白虎之区别。
三、竹叶石膏汤辨证要点
1.明确方证的病机关键：竹叶石膏汤证的病机为热病初愈，余热未尽，气阴两伤。此证以瘥后虚热、正虚邪恋为病机特点。
2.抓住方证的主症所在：辨证用方必须抓住主症，方能准确施治。“虚羸少气”、“气逆欲吐”、“胃失和降”是应用竹叶石膏汤的主症。临床表现又常伴有瘥后余热不清，或身见发热不解，心烦少寐，口干口渴，舌红少苔，脉虚数等，亦是辨证用方的客观依据。
3.掌握方药的主治功效：竹叶石膏汤主要功效在于清热生津，益气和胃，是一首疗效优越的清补之剂。主要功效是：既在于清，又在于补，扶正祛邪，重在调和。
四、竹叶石膏汤应用实例
1.热病：本方临床用于多种热病的不同阶段，如外感发热、温热病、感染性高热、肺炎、菌痢、乳腺炎等。
(1)外感发热：外感发热不解，证见气津两虚者。治以本方加桑叶、栀子、白茅根、豆豉、芦根等。
(2)虚热：大病解后，热病初愈，余热未清，元气未复，见身热、烦渴、虚羸少气、疲倦、舌红少苔、脉细数，属气阴两虚者，治以本方加栀子、豆豉、白芦根、茅根、鳖甲等，清退余热，效果良好。
(3)骨蒸痨热：结核病，证见身有低热，形体消瘦，神倦乏力，咳嗽，脉细数无力，舌红少苔，或薄而淡黄苔，属气阴两虚者，以本方加百部、地骨皮、秦艽、银柴胡等，效良。
验案实例
【医案一】外感发热
沙X，女，16岁，1999年4月初诊。
患者反复发热月余。近日发热，体温39°C，咳嗽咽痛，痰少色黄，口渴欲饮，心胸闷热，呼吸气短，小便短赤，纳差便可。查：皮肤灼热，咽部充血，扁桃体肿大。舌质红，尖部尤甚，苔淡黄，脉浮略数。证属外有表邪，内蕴郁热之证。治当和转枢机、清热解表。拟竹叶石膏汤加柴胡、黄芩、芦根、白茅根、生栀子、桔梗。水煎温服，进药4剂，热退咳微，继3剂而愈。
【医案二】低热待查
王X，男，19岁，2003年2月25日初诊。
患低热8个月，病始于外感热病之后，低热不退，体温37.5°C，午后为重。查心肺、肝脾胰未见阳性体征；心电图、B超、CT等项检查未见异常；血尿常规、肝功、肾功、免疫等血液生化检验未见异常。以低热待查经抗生素等西药治疗未愈。证见低热不退，午后烦热，体力减退，颜面痤疮散在，口唇樱红，口干咽燥，饮食欠佳，大便略燥，舌红薄苔，脉略数。证属余热未清，气阴两伤所致，拟益气养阴，清透余热之法，宗竹叶石膏汤化裁。
处方：竹叶10g，生石膏20g，法半夏10g，太子参15g，芦、茅根各15g，玄参10g，柴胡10g，生甘草6g，生栀子10g，豆豉10g，青蒿10g，鳖甲12g，桑叶10g。水煎温服，进药7剂。
3月4日复诊，药后症减，体温有降，一般在36.6°C~37.1°C之间，痤疮随之亦减，舌尖红，苔退，脉略数，依前法治之，加秦艽10g，杭芍12g，水煎温服，进药7剂，体温降至正常，追访2年，未见复发。
【医案三】瘥后虚赢
李X，女，49岁，1989年6月初诊
大病愈后，烦热少气，体温不高，倦怠乏力，口干且渴，欲饮水，食欲不佳，小溲短赤，大便尚可。形体消瘦，脉沉细略数，舌质红，少苔。证属大病愈后，余热不清，伤津耗气而致。拟益气养阴清热之法，方用竹叶石膏汤加百合、生地、沙参、神曲。水煎温服，进药4剂，诸症皆减，前方继服3剂而病愈。
2.急性扁桃腺炎、急慢性咽炎、喉炎：见咽喉肿痛、口干舌红、少苔或黄苔，属胃热津伤，邪客于咽者，以本方加板蓝根、桔梗、牛蒡子等，并去半夏为宜。
验案实例
【医案一】急性扁桃腺炎
陈X，男，45岁。2002年9月7日初诊。
病患发热2天，初始发热微恶风寒，服药未效，继则高热39°C，咽喉疼痛，下咽痛甚，咽部红赤，扁桃体肿大，口干唇红，舌质暗尖红，薄苔淡黄，脉浮且数。证属邪热伤津，内侵客咽而致，法当清热解表，益阴利咽治之。拟竹叶石膏汤化裁。
处方：生石膏15g，竹叶10g，生甘草4g，太子参15g，柴胡10g，黄芩10g，桔梗10g，玄参10g，麦冬12g，生栀子10g，豆豉10g，川贝母10g，双花15g，太子参15g，芦、茅根各15g。予药7剂，水煎温服。
初服3剂，热退而后去石膏，继服4剂。二诊：热退症减，咽痛肿轻，前方去芦、茅根、栀子、豆豉，加板蓝根10g，连翘12g，继服7剂，症除病愈。
3.中消(糖尿病)：证见多食易饥、形体消瘦、神疲乏力、口渴欲饮、脉数有力、苔淡黄乏津，属胃热津亏者，以本方去半夏，加知母、花粉、沙参、天冬等为宜。
4.口腔疾患，包括口腔溃疡、牙周炎、牙龈脓肿以及鹅口疮、口臭等，属阴虚胃火上炎者，以本方加莲心、升麻、知母、黄芩等为佳。
验案实例
【医案一】口腔溃疡
史X，女，21岁。1988年9月8日初诊
患口腔溃疡2周，牙周肿痛、口臭、溃疡呈多发性，口干且渴，经中西药治疗，效果不显。大便干燥，数日未行，脉沉数，舌质红，苔淡黄少津，牙周红肿。证属胃阴不足，蕴热上灼而致。治宜益气生津，清热解毒，宗竹叶石膏汤化裁：淡竹叶10g，生石膏30g，太子参10g，麦冬15g，法半夏6g，炒山栀10g，连翘10g，银花15g，知母10g，莲心10g，炙甘草5g。服药4剂，诸症锐减。
二诊：前方去太子参，加佩兰叶10g，继服6剂而愈。追访半年未复发。
【医案二】牙龈肿痛
张X，男，56岁，1989年7月初诊
患者有糖尿病史。近2日突发牙痛，牙周肿痛，口干欲饮。大便略干，尿色黄赤，脉沉弦，苔淡黄。证属胃热蕴郁，逆灼上窍而齿龈红肿。治以清热解毒、消肿止痛为宜，拟竹叶石膏汤加双花、黄连、丹皮、知母、元参。6剂，水煎温服，药后肿痛皆平，血糖平稳。
【医案三】口糜
程X，女，1岁，1989年8月11日初诊
患儿哭闹3天，烦躁，不欲进食，大便干燥，溲赤短少，口唇樱红。查体发育正常，营养良好，指纹紫、舌红，口中生口疮，红肿糜烂，证属脾胃蕴热，邪毒上扰，熏灼口舌，而致口生糜疮。治以清热解毒降火。给予竹叶石膏汤，4剂，水煎频服，病愈神安。
【医案四】郁热流涎
艾X，男，1.5岁，1989年6月30日初诊
患儿流涎口水多，食欲不佳，大便略干，小便黄赤，发育正常，营养一般，口唇樱红，指纹紫，舌尖红，苔淡黄。证属脾胃郁热，湿浊上逆而致。法宜清热和胃化浊为宜。拟竹叶石膏汤加薏苡仁、神曲、生栀子。水煎温服，每日3次，服药4剂，流涎减少，继进4剂而愈。追访半年未复发。
5.失眠不寐：属胃阴不足，胃火上扰心者，以本方加炒山栀、豆豉、生龙骨、生牡蛎等效佳。
验案实例
张X，女，58岁，2000年3月初诊
患者素体形瘦，热病初愈，热退神倦，周身不适，心中烦乱，辗转不安，惟夜卧难以入睡为苦，伴口干咽燥，渴而欲饮，胃脘不和，饮纳不佳，逆气时作，便可溲赤。诊按其脉，虚而细数，观察其舌，尖红苔黄。证属瘥后虚热，气津两伤，胃失和降而致。治以益气养阴，和胃安神。处方：竹叶10g，生石膏15g，麦门冬12g，生甘草5g，清半夏6g，生栀子10g，炒枣仁15g，生龙牡各20g，炒神曲15g，五味子3g。予药7剂，水煎温服。进药1周，神安胃和，睡眠如常，嗣后调理病愈。
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I版权声明
本文第一篇摘自《名医名家方剂心得汇讲》，陕西科学技术出版社出版，作者/刘绍武、王绵之，主编/卢祥之；第二篇摘自中医药通报2006年02期，作者/何绍奇；第三篇摘自中国中医药报2005年7月21日第006版，作者/聂惠民。编辑/青立。校对/惠芬、杨秀国。
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