经方治疗重型小儿腹泻
2018/9/16 6:30:00 中医书友会
中医书友会第1817期
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I导读：何先生的这5则小儿腹泻治验，字里行间能体会到一位功力深厚的中医大家风采。治疗记录，详略得当，用药经方且加减有度，特别是案后的按语，对思路及用药进行了解析，读后很受启发。(编辑/居业)
经方治疗重型小儿腹泻
作者/何炎燊
腹泻乃婴幼儿常见病之一，轻者易治。然小儿稚阴稚阳之体，易寒易热，易实易虚，疾病传变迅速，万密斋喻之为“水面之泡，草头之露”，若方治稍乖，则轻者转重，险象迭起，或致迁延日久，酿成疳臌虚赢之疾。多年来，笔者运用经方治疗重型婴幼儿腹泻，略有肤浅体会。现举数例，略陈一得之愚。
例一：热盛暴注
1947年10月，新基乡张某之子，三岁，始发热，继而泄泻，医用升散、温燥、止涩等药治之，经旬而病益甚。
至延余就诊之日，已形肉尽脱，暴注下迫，利下色青黄臭秽，腹中热痛，四肢拘急，时欲作痉，唇焦目赤，大渴引饮，昼日尚明了，日哺以后则烦躁谵妄不宁，小溲短赤不畅，舌质红赤、苔黄燥而焦，脉弦洪数疾。
此系暑湿内伏，至冬而发，复经误治，悉从火化，是阳明热炽，肝火鸱张之候。处方以白虎汤为主，合葛根芩连与白头翁汤加味治之：
石膏30克，知母、葛根，黄芩、黄柏、秦皮各9克，白头翁、银花各12克，滑石15克，甘草3克，黄连6克。
次日，神识略佳，烦渴稍减，而泻未止。或疑余年少孟浪。余曰：“药轻犹不胜病也”。石膏加至60克，三黄亦加至12～15克，果然泻减八九，三剂而热象悉退，继进清养而安。
按：《伤寒论》无白虎汤治下利之文。昔年同道阅余此案，曾有“若不用白虎，方中葛根芩连与白头翁汤已足胜任”之议。其实不然。运用经方，贵乎辨证切当，不能胶柱鼓瑟。仲景示人误用桂枝汤发汗，大烦渴不解，脉洪大者，用白虎加人参汤救之，与此病之误用升散温燥致变相似，况加舌黄苔燥，日哺烦躁谵语，皆阳明热炽之据，非大剂白虎不为功。
王孟英治石涌羲暑热耳聋泄泻危症，三疏白虎，病家畏其寒凉而不敢服，王氏解释泄泻用白虎之理云：“肺移热于大肠，则为肠澼，皆白虎之专司”。其言至为精当。故《随息居重订霍乱论》列白虎汤为暑热吐泻之主方，深得《内经》“暴注下迫皆属于热”之旨。余治此例，盖即受王氏启发也。
例二：湿胜濡泄
1959年余在莞城卫生院工作，九月初，某领导之子，甫十月，患腹泻三日，入院治疗。先由西医诊治，其时医院成立伊始，设备及技术力量均感不足，未能进行静脉输液，只用生理盐水大腿内侧皮下注射，并用止泻，抗菌消炎药物，治疗一天半，病不减，而大腿内侧由于注射多次，液体已渐不能吸收，乃改请中医治疗。
患儿发热(39.7℃)，烦躁渴饮，水饮入胃不久，即腹满肠鸣，随即下利淡黄如水样，泻后腹满减，又烦渴不已，如是反复，日夜泻下十余次，而小便不利。患儿神气疲惫，肌肉松驰，舌质正红、苔薄白不燥，脉浮数而濡，此即《内经》所谓“湿胜则濡泄”也，用五苓散加味治之：
桂枝6克，猪苓、泽泻、白术各12克，葛根9克，茯苓10克，陈皮3克，砂仁4.5克。煎成，乘热少少与之，分多次服完。
此药入胃，腹中竟不鸣响。两小时后，微汗出，热降(38.2℃)，是夜只泻一次，量减，而小便量增。翌晨，热续降(37.4℃)，渴大减，前方加黄芪15克，下午服完，小便畅通，热除泻止，再进健脾去湿而安。
按：五苓散本治太阳蓄水证，《伤寒论》第74条云：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”此言气化不行，水气停潴，津不上承，故口渴；而饮入之水，又不能输化，故上逆而吐。
此倒亦是湿邪阻气，输布无权，液不升而口渴；然水饮入胃，并不上逆为吐，而下注为泻，证虽稍异而理有可通者。况病孩脉浮发热，小便不利，亦五苓散之适应证。仲景治霍乱吐泻，亦有“热多欲饮水者，五苓散主之”之法。故巩之以为主方，佐陈皮、砂仁理气健脾而去其所恶之湿，并用葛根升发清阳而振其敷布之权。诸药合用，相得益彰，故投剂即效。
例三：阴阳两伤
1948年7月，东莞中学卢某之侄女，一岁半，先感暑邪。服香薷饮一剂，即发高热。随进苦寒杂以消导两剂，热稍缓。反泻下黄白溏便多次，口渴，神倦，昏沉嗜睡。易医谓暑入心营，进牛黄丸，清营汤。
下午病情陡变：面色苍白如死灰，目露睛瞀，颈软无力，俯仰皆倒，时似半昏半醒，时而烦躁不宁，见水不论甘苦恣饮如狂。自晨至午，水泻八次，色淡黄味腥，腹满脐突，按之尚软，叩之如鼓，鼻扇，息微而促，四肢厥冷，脉细如丝、数疾无伦，已延中西医两人，皆辞不治。
余诊之，勉进附子理中汤合生脉散加熟地：人参(另炖)、炒麦冬、熟附片各9克，五味子4.5克，干姜6克，炙甘草3克，天生术12克，炒松熟地15克。
参汤药汁合成一大碗，频频与服。下半夜得安睡半宵，仅泻一次，有小便一茶杯。翌晨视之，颈柱不倒，面色转好，脉至数减，仍烦渴不止，除再进前方一剂外，另用：洋参、天生术各9克，淮山30克，炒粳米一撮，熬成稠饮，渴则与之。
第三日泻止，渴减七八，小便通利，继进健脾益气而痊。
按：此病初因暑邪耗气伤津，复经误治重伤其阳，遂倏然转变为阴阳两伤之危证。三阴下利多有口渴见证，尤以幼儿为然；且渴甚者不论冷水热汤皆喜恣饮，故不能据此以辨寒热。盖此证之口渴乃津液下夺使然，与阳邪燥渴病机遇异，必待泻止脾健，津液上输，口渴自止。故仲景治霍乱用理中汤加减法曰：“渴欲得水者，加术，足煎成四两半”，即是此义。
余宗其法，重用附子理中汤以振其脾肾之阳，辅以生脉散复其耗散之津气。用熟地者，乃仿景岳胃关煎之法，且用米炒松，与姜附同用，既无腻滞之弊，而有阴阳相济之妙也。
例四：气虚滑脱
李某，男，2岁，1970年5月起患夏季热迁延百日。九月中旬，继患泄泻，门诊治疗五天后，入某院留医。用西药治之，一周末效。遂转我院治疗。
患儿面色?白，双目无神，形体羸瘦，肌肉松弛，气怯声低，身有微热(37.8℃)，口渴唇干，腹满而软，大便水样、色黄白相兼、夹有食物残渣，昼夜十次以上，小便黄短，舌质暗红不华、苔薄白而干，脉浮大虚数。
即用补中益气汤：人参6克，黄芪、白术、当归各9克，炙甘草、升麻、陈皮各3克，柴胡4.5克，大枣2枚。
次日，热降至(37.3℃)，泻不减，余恙依然。前方去当归之滑肠，加乌梅酸涩，砂仁辛运。
第三日，泻仍未减。乃细察之，患儿胃纳尚可，然食后逾时，即肠鸣而泻，泻时全无所苦，始恍然：此病不仅中气下陷，且大肠亦滑脱失禁矣。遂用仲景赤石脂禹余粮汤合补中益气汤加减：
赤石脂、禹余粮各15克，人参、炮姜各6克，炒淮山30克，煨葛根、黄芪、白术各9克，砂仁4.5克，升麻、炙甘草各3克。
一剂即泻减一半，三剂大便糊状，诸恙递减，调理旬日而安。
按：过去余治小儿腹泻多日不止，身有微热，脉浮大而虚者，多宗《内经》“清气在下，则生飧泄”之旨，用补中益气汤辄效。今治此例，未曾细究，即依样画葫芦，及至两进不效，始憬然审察，知病已及下焦。《伤寒论》(159条)：“……利不止，医以理中汤与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，”正为此证而设。
个人临床体会，认为与桃花汤合用更佳，不必拘泥于少阴便脓血而后用也。方中干姜炮黑取其守，用淮山代粳米者，乃张锡纯法也。两方相合，药仅四味，而效果殊佳。或随证加味，如煨葛根之升清，参、术之守补，砂仁之健运等，更可增强疗效。
例五：寒热错杂
彭某，男，2岁。1975年3月患泄泻，其母惑于“千金难买春头泻”之谬说，不以为意，服消导药经旬，病重时始入某院治疗，诊断为“中毒性消化不良”。一星期后病情好转，惟泄泻未止耳，竟自动出院，辗转就医于各门诊中西医之间，甚至日易一医，迄无起色。四月初来我院就诊时，病已三十八天。
据云：现一昼夜仍泻十次左右，泻时肠鸣漉漉，先下稀水，完谷不化，继则里急后重，努责频频，又滞下黄色粘液少许，或带鲜血(检视之乃肛门红肿破损所致)，口渴思饮，多饮则吐，知饥而不欲食，强食则呕逆，小便黄短而浑。
视其人，肌肉尽削，神气极疲，昏睡露睛，时而惊惕搐搦，时而烦躁呼叫，咬牙抓衣，息微而促，四肢厥冷而后脑发热(体温38.2℃)，腹满如鼓，青筋暴露，遍布灯火焠痕无数(曾经社会医生用灯火焠法)，舌质暗晦、尖边起红刺、苔黄燥，脉弦细数、重按则涩弱似散，余日：“此病甚重，刻下不特火衰土败，痉厥已作，且加肝木偏旺，疏泄太过，寒热虚实错杂，处方用药，实费周折。”
乃仿仲景乌梅丸法加减：乌梅肉、黄连、肉豆蔻、丁香、全蝎、钩藤各4.5克，附子、白术各9克，炮姜6克，党参18克，五味子、炙甘草各3克。每日另用洋参6克，粳米一撮，熬饮代茶。
一剂夜睡稍安，烦渴减，搐搦缓。二剂四肢温，后脑热退。三剂搐搦全止，泄泻减。从第四剂始，去钩藤、全蝎，加破故纸9克。服至第七剂，大便每日四行、成糊状，无里急后重感，进食不呕，乃去黄连、丁香，加黄芪、茯苓各15克，服至十五剂，诸恶候悉退。又半月大便始成形，续进大补脾肾之剂，遂日渐康复。
按：此即幼科所谓“慢脾风”之病，实由误治酿成。初来诊时，其母出示前方一叠，乃知医者多为假象所惑：有见其舌刺燥渴，作热邪烁津治者，不知乃津液下夺，阴不上承之故，有见其腹满绷急，作胃肠积滞治者，不知乃脾虚气滞，运化无权之故，有见其小便浑短，作湿热困阻治者，不知乃下泉枯竭，阳不流布之故，有见其惊厥神迷，作心肝积热治者，不知乃元气匮乏，心神失守之故；遂致迁延日久，恶候蜂起矣。
审其病机，颇类厥阴病之乌梅丸证。章虚谷论乌梅丸云：“木邪肆横，中土必困，故以辛热甘温温助脾胃之阳，而重用酸以平肝，佐若寒泻火。”余师其意立方，但患儿兼见风动神衰危象，故参入《谢映庐医案》之大回生汤法，化裁成方。谨守病机，药随证转，因而获效。
总结
上述五例，虽病情各异，而皆用经方为主治愈。昔人有谓“占方不能治今病”“伤寒方不能治温病”“伤寒之法只宜于北方，不适用于南人”“《伤寒》、《金匮》未论及幼科”等等，皆一偏之见。
仲景创立六经，不离脏腑经络，辨证制方，无不贯串八纲。经方精妙，实在于此，举一反三、则能运用自如。当然后贤之经验，亦应俱收并蓄，以补其不足。故柯琴氏谓“因知仲景方可通治百病”者，即是此义，非教人泥执死方以治活病也。
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本文摘自《新中医》1984年第七期。作者/何炎燊，编辑/居业，校对/张野、阿珓。
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在邢斌老师身上，有一种温文尔雅的书卷气。师承于国医大师颜德馨，曾在上海中医药大学任教，2011年辞去教职，成为独立医者，践行“半日临证半日读书”的信念。目前现已出版了《半日临证半日读书》《危症难病依附子》《祝味菊医学五书评按》《方剂学新思维》等书，还主编了“中医思想者”文丛。
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