四张方，治疗一例胆结石的全过程
2018/11/20 6:30:00 中医书友会
中医书友会第 1882期
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I导读：四张方，治疗一例胆结石的全过程。作者思路清晰，处方精炼，可谓胸有定见。从汤药出发，去病十之七八后，改丸药收尾的方法，不仅符合治疗慢性病的普遍规律，又节约药材，减轻患者的经济负担，非常值得我们学习。(编辑/王超)
泥沙样胆囊结石治愈案
诊治医生/尹周安，医案整理/李小君
郑某某，女，30岁。上腹疼痛15天余。2018年7月18日首诊。
现病史：患者诉半月前无明显诱因出现上腹部疼痛，发作时以绞痛为主，疼痛难忍，伴有冷汗，无明显恶心呕吐。在医院经过彩超确诊为“胆囊泥沙样多发结石”(范围32*3毫米)。患者为寻求中医治疗遂前来就诊。
现在症：神清，无发热。上腹部时有疼痛，伴有口干口苦，情志不遂，心烦易怒，易感疲乏。纳寐可，大便3次/天，较通畅。近半年月经先后不定期。舌淡红，苔薄白腻，脉弦细。
B超提示胆囊多发泥沙样结石，范围约32*3mm(2018-7-14)
辨证处方：
小柴胡汤合小陷胸汤：柴胡24，法半夏10，黄芩10，人参10，炙甘草10，瓜蒌皮20，黄连3，生麦芽30，红枣15，生姜3片。7剂。嘱清淡饮食。并禁夜宵，早餐按时进食。
2018年7月24日二诊。服上方，上腹部疼痛已基本痊愈，未再反复，大便次数每天3次，仍伴有口苦，形寒畏冷，肢末不温。形体偏瘦，无恶心呕吐。舌淡红，苔薄白腻，脉弦细。
辨证处方：
柴胡桂枝干姜汤加二金：柴胡24，桂枝10，天花粉30，炙甘草10，黄芩10，干姜6，煅牡蛎30(包)，海金沙15(包)，鸡内金15。7剂。
2018年7月30日三诊。服上方，腹痛未作，口干口苦已除。形寒畏冷已减轻，大便仍3次/日，易腹泻，饮食稍不注意则加重。(早晨未进食早餐则欲呕吐。)舌淡红，苔薄白，脉细。
辨证处方：
理中汤加麦芽：干姜10，人参15，白术15，甘草15，麦芽30。7剂。
2018年8月7日四诊。服上方，腹痛未作，大便次数已经明显减少。未诉特殊不适。形体偏瘦，颜面生斑。舌淡红，苔薄白，脉细。
辨证处方：
六君子汤合枳术丸加鸡内金荷叶水丸一料：人参60，茯苓50，白术50，炙甘草40，陈皮40，法半夏40，麦芽40，仙鹤草50，炮姜30，枳实40，大枣40，鸡内金50，荷叶40。水丸。
2018年10月11日患者微信告知：丸剂服完，复查B超，未见结石。病愈。
一笑堂主人按语：
中医认为，胆囊为六腑之一，为清净之府，与肝相依，与肠腑相连，外系手足少阳三焦之经，乃气津运行之道。当饮食不节，情志不遂，或者肝胰之疾波及胆腑，皆可以导致胆囊贮藏、排泄胆汁之功能发生异常，最终导致胆囊炎、胆结石、胆囊息肉或胆囊癌之发生。
胆囊结石，较大者反复并发胆囊炎，谨防继发胰腺炎，因此建议腹腔镜下微创手术治疗(现代医学微创手术已经非常成熟，一般无特殊并发症，5-7天即可以出院)，术后再用中药防止复发。
胆囊结石较小者(5-7毫米以内)，可以考虑纯中药治疗，坚持服药，汤丸并用，有望将结石消除。中医在这方面有较为丰富的临床经验，但是必须根据体质、寒热虚实、病情轻重缓急来辨病辨证选方。
个人体会：
一般而言，体质结实者，急性发作期往往表现为阳证、热证、实证，少阳从热化，大柴胡汤，小陷胸汤较为常用，甚至大陷胸汤偶有用之。仅仅表现为疼痛者，不伴有发热，口苦，呕吐，便秘者，可以考虑单纯用四逆散疏肝理气止痛。体质较弱急性发作，往往表现为柴胡桂枝汤证，伴有大便不通者，可以考虑柴胡加芒硝汤主之。
如果体质较虚者，反复发作或者长期服用清肝利胆等药，往往表现为阴证、寒证、虚证或者虚中夹实(少阳有热，太阴有寒)，柴胡桂枝干姜汤或理中汤最为常用，乌梅丸偶有用之。
如果性格焦虑抑郁者，可以与柴胡加龙骨牡蛎汤或者柴胡桂枝汤，或者逍遥散疏肝理气解郁，从调“神”论治。
本案患者虽然胆囊泥沙样结石并急性胆囊炎发作时间仅为半个月，但是其胆囊泥沙样结石却早已经存在，只是因没有急性发作而临床表现不典型，患者往往忽视，仅仅表现为偶有胆囊区胀满，大便性状改变(或便秘，或腹泻)，口干口苦(少阳之为病，口苦咽干，肝胆有病，晨起最容易出现口干口苦)。
首诊乃患者急性发作时，表现为上腹疼痛，按之痛，可以按“结胸”来处理(心下按之痛，小陷胸汤主之)，故与小陷胸汤清热化痰散结止痛；与小柴胡汤疏肝利胆以治本，加入生麦芽师张锡纯用药心法，加强疏肝利胆。方药对证，收获颇捷。
二诊则腹痛已除，标症已缓，故与柴胡桂枝干姜汤来清肝利胆兼温补太阴脾阳；
三诊少阳肝胆余热不典型，故与理中汤继续温中；
四诊太阴脾阳得健，病情进入缓解期，此时与六君子汤合枳术丸为丸，继续益气健脾培本，与鸡内金利胆消积针对胆囊泥沙样结石。
数诊病证症同治，丸汤先后投之，最终胆囊结石消失而根治。
温馨提醒：
①泥沙样胆囊结石较普通的颗粒样结石，中医治疗优势较为明显，建议选择纯中医治疗即可。结石太大，建议手术治疗。
②胆囊疾病发生，酒食不节与情志不遂最为常见。因此保持清淡饮食与心情愉悦是预防胆囊疾病的两大法宝。即便是胆囊术后，如果不注意食饮有节，情志舒畅，再发结石的可能性非常大，因此建议胆囊术后患者继续中医调治一段时间，再发结石的可能性会大大降低。
③胆囊术后容易并发腹痛，或者脂肪泻，建议中医辨证处理，效果不错；
④胆囊结石并发胆囊炎急性发作时，针刺足三里，太冲及阳陵泉等肝胆经穴位，可以起到快速止痛效果。没有针灸工具，可以直接按压足三里等穴位也可以获效(2015年曾在南航飞机上处理急性胆绞痛患者就是采用的指压法)；
⑤不主张不分体质强弱、寒热虚实，滥用苦寒的所谓的“排石药”“打石药”“消石药”，更不可单味药长期服用，以免伤及人体阳气，更加不利于疾病的处理，反生他病。曾经就处理过好几例，长期大剂量服用金钱草、龙胆草导致阳气严重受挫(夏天都必须穿棉袄)、闭经、腹泻等患者。
⑥胆囊为六腑，虚则太阴，实则阳明。急性发作，容易并发阳明腑实之证，表现为便秘或大便不畅，故通腑泻浊是迅速减轻急性胆囊炎症状的要法，大黄、芒硝、瓜蒌、虎杖皆为常用之品，不可不知。虚证则多兼太阴脾虚，干姜、桂枝之属常常配伍，更要谨记。
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本文转自微信号一笑堂主人尹周安(ID：yinzhouan1981)。作者/尹周安，编辑/王超。校对/晓燕、宋雅琳。
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