小柴胡汤将息法
2018/11/29 6:30:00胡溪恬 中医书友会

     中医书友会第 1891 期

     每天一期,陪伴中医人成长

     I导读:作者是一个有心人,把一次小柴胡汤在应用过程中,出现的问题整理总结出来,探讨了小柴胡汤服药方法与禁忌、服药后变证的处理、柴胡用量偏大的解法三个问题。也说明治病决不能掉以轻心,一副药开出去,到起到它应该起到的效果,中间的各个环节都不能忽略。(编辑/王超)

    

     小柴胡汤将息法

     作者/胡溪恬

     我用小柴胡汤治疗一例感冒患者,发现了小柴胡的使用也有要注意的“将息法”,所谓的将息法包括了三方面:服药方法与禁忌、服药后变证的处理、柴胡用量偏大的解法。这是一例因外感风寒,又恰好来月经的青年女患者,虽然困扰她的头痛一剂而愈,但又产生了新问题。先介绍病史如下:

     某某,27岁,女,主因头痛伴鼻塞5天前来就诊。6天前因空调温度较低,夜晚着凉,次日出现头痛,鼻塞,时流清涕。感冒第2天恰好来月经,头痛加重、手脚心发热、恶寒、晨起口苦、时有眩晕、乏力嗜卧、食欲减退,患者自行服用小柴胡颗粒一袋,诸症稍有缓解。

     患者诉此次月经血块增多,较之前疼痛明显,行经3天即止(以前行经5天),在月经第二天夜晚烦热多语。感冒第4天月经中断,头痛加剧、鼻流清涕、喷嚏连连、往来寒热,又增肩颈部疼痛、心烦欲呕、胸闷气短,胁下疼痛,患者夜间自行服用小柴胡颗粒两袋,微有汗出后精神安和而眠。感冒第5天恶寒发热,时有汗出,上午大便3次,排气增多,胁痛和胸闷减轻,余症未减,前来就诊。察其舌红,苔浮黄;诊其脉弦细,左寸浮。

     根据患者的脉症来看,这是非常典型的少阳证,患者服用小柴胡颗粒稍有缓解而病邪留连,究其原因有二:一是小柴胡颗粒用量不足,药效不达;二是患者月经期正气虚弱,鼓动无力。月经中止反而症状加重,正气来复之时正邪交争之征,乃因邪半在里半在外也!

     予小柴胡汤原方一剂:柴胡12g,黄芩10g,法半夏6g,党参12g,生甘草10g,生姜3片,大枣3枚。患者正午空腹服药,略有饥饿和恶心感,进食一白馒头。

     汗出后困乏欲眠,足足睡了2小时,起床时头痛若失、鼻腔通利、诸症大减,唯怕风和略口渴而已,月经复来但量不多。嘱患者避风、忌食辛辣酸冷。

     下午患者因不愿外出,吃了一包口味清淡的泡面,而后腹胀作、口渴增、眼干涩、耳鸣响、夜间心烦畏光,辗转反侧以至于彻夜不眠。

     叶天士指出柴胡可劫肝阴,患者值月经期则有血虚之本,又几经出汗耗损气阴,诸症大减时病邪已除而正气未复,故见气阴两虚之象。此时用滋腻之品以图补阴尚不是时机——胃气未复则滋腻碍胃;此时扶助胃气以化生津液才是首要——保胃气存津液正是伤寒本意。故令患者食用“山药红枣大麦粥”,又嘱其稍饮暖水,尽量早睡,患者遵照医嘱调养两日,即告痊愈。

     通过以上的医案,我们讨论3个问题:一、小柴胡汤的将息之法;二、小柴胡汤的变证处理;三、柴胡过量用什么解。

     一、小柴胡汤的将息之法

     有邪在外,需要避风寒;有邪在内,需要节饮食。尤其注意饮食要以容易消化的食物为宜,避免方便面、炸鸡、粽子、汤圆等油腻黏腻之物;更要以味道甘淡的食物来顾护胃气,忌食酸辣生冷,诸如酸汤鱼、麻辣烫、生鱼片、冷饮;还要避免一些特殊的饮食,比如咖啡、茶、酒。另外,服药后产生困意要及时睡眠,入睡的过程是阳入于阴的过程,充分的睡眠利于少阳之气的恢复。此外,还应当注意服药时间,空腹喝药容易耗伤胃气和津液,先喝些粥再服药会比较好。最后,小柴胡汤的使用应当中病即止,不可长期服用。

     二、小柴胡汤的变证处理

     上述的病例在服用小柴胡汤剂之后出现了“口渴”症状,《伤寒论》:“服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之”,伤寒论中的小柴胡用量是半斤,如果换算为24g的话,这个量是很大的。上述的这个青年女性体型偏瘦,又考虑到月经的情况,因此用了半量,即便如此尚且出现了口渴。可以想见,服小柴胡汤后变证阳明燥热也是很容易出现的,实则用白虎汤或承气汤,虚则先顾护脾胃,糜粥自养调理即可。

     三、柴胡过量用什么解

     黄元御在《长沙药解》对柴胡的论述为:“入腑则吉,徐用承气,泻其内热而外无别虑,入脏则凶,急用四逆,温其里寒而未必万全,是以入脏为逆,入腑为顺”。柴胡可达表以解外寒,又可通腑以清内热,但终究属于耗散之品而不宜入脏。柴胡的用量的把握不仅需要病症的情况,还需要考虑体格大小、体质强弱、女性是否在月经期、是否经过发汗等治疗……如果柴胡使用量偏大,出现眼干、耳鸣、心烦等症状,说明柴胡耗伤阴精。

     欲纠柴胡走串发越的偏性,须得找一味性质厚重的药——正是小柴胡汤之中的大枣!黄元御在《长沙药解》里对大枣的解释为:“大枣纯和凝重……大枣之补土,补血以化气也,是以偏入己土,补脾精而养肝血。凡内伤肝脾之病,土虚木燥,风动血耗者,非此不可,而尤宜于外感发表之际”。

     先贤用心如斯,莫不令人叹服。

     推荐阅读:

     咄咄逼人质难,直抒胸臆作答:关于小柴胡汤扩大运用范围的问答

     经方效果好,护理少不了 ——浅论《金匮》用药护理

     I版权声明

     本文为作者投稿。作者/胡溪恬,辑/王超。校对/王勤莉,王雅晴。

     版权归相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系。

     I 投稿邮箱 tg@linglan.com

    

     长按识别下方海报即可进入课程页面

    

     灵犀微信号:llkcgw

     灵通微信号:llanshy

     电话 : 13811969371、13552963678(9:00-17:30)

    

    点击“阅读原文”,精彩免费试学等你来看。

    http://weixin.100md.com
返回 中医书友会 返回首页 返回百拇医药