五例错综复杂的高热急症
2019/6/4 6:30:00 中医书友会

    

     中医书友会第2078期

     每天一期,陪伴中医人成长

     I导读:临床遇到高热急症怎么办?《伤寒论》、《金匮要略》、《医宗金鉴》、叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英之学说,在中医急症中已有了两千多年的总结。本文分别列举了高热昏沉、高热郁闭、高热吐泻、高热抽搐、高热惊厥的相关治疗经过和经验总结,希望在急症的处理上,大家不仅仅能想到“凉开三宝”,更会通过具体的分析而施治。(编辑/徐艺萌)

    

     中医急症、疑难病辨证论治

     作者/刘炳凡

     历代传统中医是以治疗急症及疑难杂症取信于炎黄子孙及友邦日本、朝鲜、东南亚的。《伤寒论》、《金匮要略》、《医宗金鉴》、叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英之学说,皆是近两千多年以来治疗急症的经验总结。

     学者能精通运用,则治急症特别是疑难急症,如操左券。若浅尝即止或束之高阁,仅摭拾零星,而胸无系统知识,则对急症望而生畏,不诿为设备不全,即推之于无药可用,不能够像扁鹊那样,“人之所病,病疾多,医之所病,病道少”的反躬自责。

     语云:“要得高,险中操”,实践出道理,用进则废退,“倘能发奋为雄,将相何曾有种”。良医良相是等量齐观的。它的成功秘诀,在“寓医理于临床”,“临证不忘读书,读书不忘临证”。也就是“辨证唯物论的知行统一观”。

     兹例举高热惊厥数则,以为引玉之砖,供同道参考。

     一、高热昏沉

     例1

     姚某,男,70岁,离休干部。有震麻痹、冠心病史。近因前列腺炎,小便有时癃闭,住入某院;又因褥疮感染,高烧39.6℃~40℃,下午晚上更甚,讲胡话,神志昏沉,用药体温稍降而复升;根据血象检查诊为“亚急性败血症”,已下病危通知。邀中医治疗时(1992年8月17日),病人在输氧、输液。诊其面色烟浮,瞳孔大小对等,运转不灵活。按其心前区作皱眉痛苦状。

     家人代诉:已一星期未进食。大便不能自控,近3天大便未行,小便靠导尿管排出。常诉心痛。尾骶近肛部有褥疮。醒则手足震颤,入睡则宁。给水则咽,不给不索。

     按其腹有灼热感;察其舌质淡红带紫而尖部破碎,苔白微黄而腻;其脉弦小(80次/分)。认为是素体阴虚,湿遏热伏所引起的高烧。不能排除与空调失控,有时室温过低,郁闭汗腺,阻碍皮肤蒸发有关;几度反复则汗水形成湿气,与外因之湿是相同的。

     其特点是,面色淡黄而烟浮,其首如裏而昏沉,表情淡漠,午后发热至夜加剧,状若阴虚,胸闷不饥,渴而不饮,有时恶心作呕。

     其病机是湿遏热伏,治法宜清宣湿化。

     但具体分析,本例舌干而破碎属气阴两虚而兼血热,心前区作痛必有瘀阻,便秘腹热地道不通,其治疗的关键在于宣其气机,从上下分消其湿遏。

     处方:

     用藿香10g,茵陈20g,苡仁15g,杏仁10g,白蔻5g,芳香淡渗,以化其湿,湿化则热自解;太子参15g,沙参12g,丹参15g,以养其气阴;远志3g,枣仁12g,灵脂12g,蒲黄12g,以定志宁心,通其瘀阻;生地15g,白芍15g,水牛角30g(先煎),清血以凉营,分治合击,共奏疗效。

     煎成鼻饲,1剂而粘汗,热降至39℃,再剂汗不粘手而热降至37.8℃,3剂体温正常,人清醒而大小便已畅通,知饮索食。

     复诊易方调理,用黄芪18g,桔梗5g,土茯苓15g,甘草5g,托毒生肌以治其疮,解除特护而安。

    

     此例不是一般急证,而是疑难急证,既具有湿遏热伏症候,又具有阴虚血热体征,既有冠心病心前区痛,又有前列腺炎排尿困难,其震颤麻痹有多年病史可以存而不论。因而首先针对主要矛盾——“湿遏热伏”的高热不退,必须化湿清热不关门。

     此方重用藿香、茵陈,即王孟英甘露消毒丹之要药也。再按《伤寒论》麻黄升麻汤原理,多角度,多层次,注意体质,调节用药,使与本证有相关因素的次要矛盾亦迎刃而解。

     体温因汗解至正常后,而疗效巩固。

     二、高热郁闭

     例2

     颜某某,男,64岁,因天暑畏热,喜用冷水淋浴,虽取快一时,实拂逆其生理蒸发,入秋受凉。医给感冒退烧针药后,高烧不退,服中药辛温、辛凉解表及板蓝根之属,虽出汗而热减,即郁而温升。

     来我院就诊时,面色淡黄,眼胞微浮;头重昏瞀,四肢酸疼;近1周来,每日体温,早晨38℃,下午39.3℃,晚上40℃,夜半汗稠温减而入睡;不饮不食,口干不引饮,胸闷有恶心感;大便微溏,小便黄短而气臊;舌质淡红,苔白腻如糊;脉弦小。

     查其原因,析其症状,乃属“湿遏热伏”之湿温症而偏于湿重者。辛温则增其热伏,服辛凉则增其湿遏,针对病毒而用板蓝根,则治病未能治人,徒以苦寒伤胃。

     宜从吴鞠通、王孟英之说,湿热伏之湿温症,治宜清宣湿化,方用三仁汤与甘露消毒汤加减。以高烧多日,面色淡黄,而神疲气馁,用陈半六君子汤(明党参12g,苍术12g,茯苓12g,炙甘草3g,法半夏5g,广陈皮5g),健脾和胃,以安受病之本;去白术嫌其壅滞,加苍术利其宣发;取杏仁10g,白蔻5g,苡仁15g,化气以宣三焦之湿;重用藿香12g,茵陈20g,清宣化湿,以撤除上下内外湿遏之热。使从汗腺、小便排除;稍佐防风10g,协同苍术、苡仁渗肌肉之湿以止酸痛;更用鸡内金4g助化,甘草和中,使邪去而人不伤,津留而气不馁。服1剂,汗出稠粘而馊臭,体温下降到38℃。服第2剂,汗不粘手,体温正常,肌肉酸痛除而身体轻快。

     复诊,察其口仍不渴,二便调,舌质淡红而润,脉弦缓,以六君子汤加黄芪18g,桑叶12g,荜澄茄5g,鸡内金4g,固表止汗,健脾助化以善其后。

    

     治单纯感冒易,治复杂感冒难;治单纯感染易,治复杂感染难。

     用辛温,辛凉而表不解,用各种抗生素及抗病毒药而热不退,本案就是这样一个治而不治的例子,根据因、症、舌、而详析之,感冒是其复合诱因,感染是其复合依附。

     “温遏热伏",即是病理生理变化的主要因素,亦是临床证候的病机反应。必“伏其所主而先其所因”,是指“诱因”而更重要的是“素因”。故治此病,要不为感冒、感染的现象所感,而抓住“湿遏热伏”的病机本质,治病必须治人,必须注意脾胃虚的这一本质中的内核。从内外环境整体观察,“胜而后战”,才能达到目的。

     三、高热吐泻

     例3

     王某某,女,年46岁。患者于旅游中因天热恣饮冷泉水,旋即汗不出而身体不适。急回家,当晚,恶寒发热,上呕下泻,住入某医院,诊为急性肠胃炎。水入则吐,日泻20次左右,5天未进饮食,高烧40.6℃。

     反复输入氨苄青霉素、柴胡注射液及补液等,体温降而复升,每日下午晚间发热加剧。1星期后体温又升至40.6℃,而神识昏糊,吐泻仍不止,遂转我院就诊。

     诊其面色淡黄而有油光,眼眶微陷;仍饮水即呕,作喷射状;日夜腹泻10余次,量少肛红;诉头昏脑重,胸闷不饮,粘汗腹胀,小便黄短而臊;体温39.6℃,但两足不热;口虽干不引饮,试与水则随即吐出;腹虽泻而仍胀灼热,以手按之则软;舌质淡红,苔黄白而腻;脉弦小。

     此属湿遏热伏之上呕下泻。药食不能进,解决入水则吐是关键。

     用灰面30g,调入鸡蛋白,白酒和匀作团,顺手揉胸脯,数10转后,将面团扯碎,中见白色丝状物如羊毛,此清代随万宁所发明之羊毛疗也。

     拟方明党参15g,苍术12g,茯苓12g,炙甘草3g,法半夏5g,陈皮5g,此吐泻中气受损,扶正以固本;藿香10g,茵陈20g,苡仁15g,杏仁10g,白蔻5g,此针对湿遏热伏之邪,以寓清宣化湿之法;水牛角30g(先煎),锈铁一块烧红入黄连1g同滓水兑服,以降胃平肝,止其呕逆。

     患者治后回家,当晚以少量多次喂服中药即受而未吐,半夜汗出稠黏,体温渐退,展起索粥,纳而不吐。连服3剂,汗出不粘手,小便利而腹泻止,热退后未反复。

    

     此例湿遏热伏而高烧,受病因素既非雨袭,又非水淋,而是由于恣饮泉水,可见湿遏热伏引起高热因素是多方面的。当然首先考虑的是感冒、感染,如用一般抗毒、抗菌解表药治疗体温降而复升者,就要考虑外因的复杂性和内因的素质问题。

     本例吐由于中虚,高热由于湿热郁遏,法用健脾和胃,以治其本,藿香、茵陈清宣化湿以治其标。“食不得入是有火也”,以水牛角、黄连、锈铁降胃平肝,与揉胸法协调取效,在于临证察机,不为现象所惑。

     四、高热抽搐

     例4

     刘某,男,8个月。以高热39.5℃住进湖南某医院。初以多种抗菌素合用或单用滴注,历时1星期,热不退,晨起体温38℃,晚上40℃,昏沉抽搐,故邀会诊。

     视其发育正常,不啼昏睡;已数天未进饮食,勉强给之,则呈呕恶状,靠输液补充营养;头额及胸腹灼热,但足部觉凉,口唇虽干而不索饮;大便溏,日数次,小便少而黄臊。时当暑热。属暑温症之偏于湿者。

     诱发原因,是忽视了“暑当与汗俱出不止”的自然规律,过行电风扇吹之,致汗液滞于肌腠之间,郁闭而为热。治宜“体若燔炭,汗出而散”。小儿高烧容易脱水,输液补充营养是对的,但不断增加水份,如同“以水噀之”,体温不能正常放散;指纹淡红微紫,此便溏属于脾虚,热炽由于湿遏。

     用陈半六君汤(明党参6g,白术5g,茯苓10g,炙甘草3g,法半夏3g,广陈皮3g,和胃健脾以治本;茵陈10g,藿香5g,苡仁12g,杏仁6g,白蔻3g,清宣化湿以治标;蝉衣5g,钩藤10g,以止抽搐。

     下午开始饲药,预期夜半以后体温渐下降,药后有粘汗,大便次数增多,小便增长则抽搐止而神志清醒矣。次晨果然符合预见。易方,即原方去茵陈、藿香、蝉衣、钩藤,加砂仁、鸡内金,3剂,大便成形,体温正常出院。

    

     治淹缠性高热难,治哑科高热不退而动风起搐则更难。医当审证求因,具体分析,抓住本质,不为现象所惑,则不难矣。但“治病必察其下"(视其二便),本例便溏如鸭粪,知属脾虚,高烧而汗腺不透,知暑为湿遏,虽前医曾用发汗药,以辛温宣发,但汗出太速则风去湿不去,方中蝉衣、钩藤似觉无谓,然民间习用,实有息风镇静之功。沿之以增效也。

     五、高热惊厥

     例5

     郭某某,男,5岁。因嬉戏扑地,家长恐其脑部受伤,抱医院治疗。路遇一外伤出血病人,小儿见状大叫而惊厥。入院检查脑部无损伤,而人不醒,高烧40℃,抽搐不止,医用解热镇痉,消炎抗菌药,病情不见好转。其家属告知病情,并反映其舌红目赤。

     因时当六月,雨水多,高热不退可能与梅雨湿遏有关,其惊厥抽搐由于肝风内动。遥拟一方:羚羊角2g(另包)久煎,镇痉熄风;以犀角地黄汤(用丹参代丹皮,水牛角30g,生地12g,白芍12g,丹参12g),针对舌红目赤,血分有热;以钩藤12g,蝉衣5g,全虫3g,协犀角、羚羊角以镇痉解热;田三七3g,协丹参以通脑络;高烧不退,由湿遏热伏,重用藿香8g,茵陈15g,清宣化湿从汗腺、二便以分消解热;甘草3g,调和诸药。

     其母携药返家,时已晚上10时,儿正高烧抽搐,昏迷不醒,眼直视,瞳孔呆滞,中药煎成,鼻饲给药1剂。同时,将上药浓缩100ml,用酒调黄土,作饼5分厚,敷于患儿头额及胸腹灼热之处。约2小时,药已饲完,汗出粘手,体温降至38℃,抽搐止而人清醒。拔去鼻饲管而饮糖开水,并鼾然入睡。

     次晨口服第二煎药,上午体温正常,认识周围人物。体温虽降,但仍多言好动。嘱用犀角、羚羊角2味药反复煎水代茶。两星期后携来我院做脑电图检查,无特殊发现;智力、行动亦无异常,但食纳不佳,以异功散善后。

    

     本例高烧的关键在于湿遏,因雾湿之邪感自口鼻,所以夏秋之交,易患此症,从汗粘溲黄之果可以测出受病之因。薛生白《湿热病篇》云:“中焦湿热不解……外窜经脉则成痉,内侵膻中则为厥”,正是本例的写照。薛氏又云:“正气犹存一线,则气复反而生,胃津不克支持,则厥不回而死矣。”此即本方芍药甘草酸甘化阴之用意所在。

     而退高热的关键在清宣温化之藿香、茵陈;其辅助疗法,尤在于吸热外出之泥疗。

     结语

     例1,乃“亚急性败血症”。高烧,昏沉不能主诉,抉舌细诊识其气阴两虚;观其面色油光,诊脉肌肤粘手,知其高烧为湿遏热伏。

     例2,患者面色淡黄,已露中虚之象;头重肢酸是湿困之征;高热不退,口干不饮,小便臊黄,是湿遏热伏无疑。

     例3,患者上呕下泻、病势也已分消。其高热一般为脱水所致,必然口渴声嘶,皮肤失去弹力;此呕泻不止,高热不退,乃汗湿遏于皮肤,热郁不能蒸发,实由饮冷先伤后天之本也。

     例4,汗出风吹则玄府闭,郁而为热。当时未行疏解,而以输液反助其湿,致湿遏皮肤,热郁肌腠,则高热淹缠。

     例5,病程最短,关键在于给药及时。

     以上五例,都是高热。两例小儿则伴有抽搐惊厥,此儿科之特点。析其外因都有“湿邪”,所以“湿温证”多见于夏秋之交,湿冷流行的季节;析其内因除个别阴虚素质外,都有脾虚气弱的表现。

     《金匮要略》云:“四季脾旺不受邪”,乃实践有得之言。五例病因病机基本相同,治法具体分析,采用三因制宜。可见高热惊厥,未见“三宝”适应症,决不能适燕而南其指。

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     I版权声明

     本文摘自《中国医药学报》1996第11卷第2期,作者/刘炳凡辑/徐艺萌,校对/阿珓、晓燕。

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