望面，辨治小儿咳嗽
2019/9/25 6:30:00 中医书友会
中医书友会第2191期
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I导读：儿科，又名哑科，诊治小儿必须精于望诊。像一些儿科临床大家如王鹏飞、董廷瑶的论著中都有相当一部分望诊的内容，可见望诊在于儿科的重要性。本文从小儿面诊在咳嗽辨治中的应用作一粗略的归纳。更多望诊经验，欢迎各位书友补充。(编辑/闫奇峰)
面诊在小儿咳嗽辨治中的应用
作者/夏以琳
儿科，又名哑科，诊治小儿必须精于望诊。一望小儿形神、动态，以获得整体的全面的印象；二望小儿面色和舌苔作深入的、精细的观察；三望小儿分泌物如涕、痰等，由此得出综合的结论。
本文从小儿面诊在咳嗽辨治中的应用作一粗略的归纳。
1 面颊红赤
在痰热壅阻型咳嗽的患儿多见。其有一颊红赤较甚，或仅一侧红赤者。经云：“肝热病者，左颊先赤……肺热病者，右颊先赤。”证于临床，有其合乎实际之处，同治痰热咳嗽一证，有平肝止咳法和清肺止咳法之别。
案1
张某，男，6岁。1983年4月2日初诊。体弱多感，近热3天，鼻塞流涕，咳嗽痰鸣，夜咳为甚，伴呕逆，两目眵多，大便干结，小便黄赤，舌红苔薄黄腻，脉细滑数，面诊可见左颊红而成片，山根青筋。证属邪热郁闭，肝火有余，痰热内阻，肺气失宣。治拟疏肝驱风、宣肺化痰法。
药用：柴胡、黄芩、旋覆花、麻黄、杏仁、生石膏、生甘草、淡竹叶、陈皮、炙苏子。3剂药后，热退咳瘥，左颊亦淡，痰咳仍作，予温胆汤合三子汤治7天症平。
按
左颊红属肝热，山根属脾胃，本案青筋系木旺乘土，脾虚生痰内停，肝旺火性上炎。故肝火易动，痰随火升，痰热壅肺，复受外邪，则见发热，咳嗽，痰鸣，肝气上逆，咳剧而呕，目眵泌多，舌红便干，为肝失疏泄，邪热内闭之象。故治拟麻杏石甘汤加淡竹叶、陈皮、苏子宣肺清热化痰止咳；又按面诊所得加柴胡、黄芩、旋覆花等疏肝降火，泻热化痰。两泻肝肺之热，其症减热退，左颊红转淡。
案2
陈某，男，5岁。1989年9月23日初诊。高热2天，咳嗽1周，痰多阵咳，痰色黄浓，伴口干渴饮，大便干结，小溲色深尚长，舌红苔黄腻，脉滑数，面诊右颊红赤。证属痰热壅肺，肺失宣肃。治拟清肺豁痰法。
药用：桑叶、黄芩、野荞麦根、射干、鱼腥草、炙麻黄、杏仁、生石膏、淡竹叶、甘草。3剂药后，热退咳减，颊赤亦退，续以二陈汤合三子汤而安。
按
右颊红赤，为肺热痰浊内壅征象，临床又见咳嗽、痰黄浓、口干便结等一系列痰热壅肺症状，故在治疗时，除了麻杏石甘汤等宣肺清热化痰外，还应加重清肺化痰的药物，如桑叶、黄芩、野荞麦根、鱼腥草等重泻肺热痰浊，随着邪去颊赤亦退。
2 面部色黄
面色淡黄、萎黄或棕黄，以布于鼻准，兼及二颊为多，不包括黄疽或严重贫血的面黄。经以鼻属脾，《素问?风论篇》曰：“脾风……诊在鼻上，其色黄。”《金匮》又曰：“鼻头……色黄者，胸上有寒。”所以，鼻准色黄之咳嗽，辨证从湿痰、从脾胃论治，二陈汤主之。
案3
沈某，男，5岁。1983年8月10日初诊。咳嗽2个月，阵咳痰多，痰粘色白，伴胃纳呆，大便不化，舌苔薄白腻，面诊鼻准眉间及二颊黄色明润。辨证脾运不健，痰浊蕴结不化。治拟燥湿健脾化痰。
药用：陈皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、紫菀、象贝、杏仁、百部、白术、神曲。7剂后，咳减痰爽，再拟上方出入7剂症愈，色黄亦退。
按
脾为生痰之源，脾胃虚弱，运化失司，痰湿内生，上干于肺，可令咳嗽。健脾除湿化痰，对于脾湿内盛的痰浊咳嗽，可以起到澄本清源的作用。上方中二陈汤为燥湿化痰的代表方，加入白术、神曲健脾理滞，养护胃气，用于湿滞中焦的患儿，补中有泄，泄中有补，补不助湿，燥不伤津；再以竹茹、紫菀、象贝、杏仁、百部加强化痰止咳之力，方切病机，药到病除，故面黄亦随之隐退。
3 山根青筋
婴幼儿面之山根部，平时青筋隐隐，或连及眉间、鼻梁者，每属常见。但当患病时，则见山根青筋显露，其色可转为深蓝，其形或竖或斜，亦有横截者。《幼幼集成》指出，“山根，足阳明胃脉所起……倘乳食过度，胃气抑郁，则青黑之纹，横截于山根之位。”又有《灵枢?五色》“厥中者，肺也”，乃以眉间为肺所主，似有一些参考价值，故山根青筋常与肺脾不足、积滞有关。
案4
陈某，女，3岁。1983年3月23日初诊。咳嗽日久不愈，平时纳呆，晨有口臭，汗出淋多，可见右眼上与山根部有青筋显现，舌苔薄润。证属脾运虚弱，营卫不和，痰湿内阻。治拟健脾和营，消导化痰法。方用桂枝汤合保和丸加减。
药用：桂枝、白芍、生姜、红枣、清甘草、炒谷芽、赤茯苓、陈皮、姜半夏、莱菔子。7剂后，汗出减少，纳食亦动但量仍少，痰咳仍作，青筋显露。治拟加强健脾消导法。药用：青皮、陈皮、姜半夏、茯苓、谷芽、甘草、川黄连、白芥子、莱菔子。7剂后，咳和痰瘥，再以六君子汤调服2周，青筋渐隐。
按
本案为脾虚痰咳证，初用桂枝汤合保和丸，调和营卫，消导化痰，结果汗出虽减，然脾运未健，痰食未消。盖眼之上胞属胃，山根属脾，此部位出现青筋为脾肺不足，痰食内滞的证候，故以二陈汤合三子养亲汤调扶脾胃，消食化痰，使土运得健，痰浊自消，诸症向愈，青筋渐隐。
案5
夏某，男，2岁。1983年4月27日初诊。咳嗽月余，痰多气短，虚汗如淋，睡时露睛，口干饮渴，胃口不开，二便通调，舌苔花剥，脉细，面部山根及太阳穴均布有青筋。证属肺虚久咳，气阴亏损，治拟益气健脾，养阴润肺。生脉饮加味。
药用：南北沙参、麦冬、五味子、川石、白术、鸡内金、谷芽、神曲、地骨皮、麻黄根。7剂后，咳愈，药中病所，无庸更张，上方加百合调理2周，青筋也转淡。
按
山根属脾，太阳属胆经所过，肝胆相为表里。外露青筋乃木气太过，脾虚不能抑肝，肺虚不能制木，面诊与临床合参为肺脾两虚之候，故治用清养肺脾，调扶中土之法，方用生脉饮补益肺气，重用白术以健脾养胃；鸡内金、神曲消导和中；加百合、地骨皮增其清热润肺之力，得奏功效。由此体会，大凡小儿山根部青筋，与脾胃和肺表的病变有关，治拟调扶脾肺着手为宜。
4 体会
小儿咳嗽，临床颇为多见，结合面诊辨证治咳，四诊合参，从面部色泽和分部以候脏腑之寒热虚实，指导临床用药，其效甚佳。由此体会到古人有关面诊的理论，历经数千年临床实践检验，至今依然有着较高的指导意义和实用价值。
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I版权声明
本文摘自《辽宁中医杂志》，2003年第6期。作者/夏以琳。编辑/闫奇峰，校对/郑宇、李岩。
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