急诊外科医案十则
2021/7/11 6:30:00 中医书友会
中医书友会第2847期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：案八改变了患者既往对中医的偏见，案十属于患者非常痛苦，但医院各项化验、检查见不到异常的急症，谁再说中医是慢郎中，就这样用实际疗效有理、有力的反驳回去。(编辑/千诚)
急诊外科医案十则
作者/王孔波
案一：
女，36岁，小学教师。感冒后咽痛、干咳，静脉点滴抗生素(头孢、阿奇之类)及地塞米松4天，症状无任何缓解，反而感觉疼痛加重，吞咽及咳嗽时疼痛尤重。因2天后要参加单位演讲比赛，急求诊于中医。
诊时见：咽部疼痛难耐，伴咳嗽，少量白痰，背微恶寒，舌体略胖，舌质淡，苔薄白，咽部无充血，双脉沉细。
分析：病人虽咽痛，但咽部无红肿，经抗炎药多日治疗不效，背部恶寒、白痰、舌淡苔白、脉沉细，诸症候均表明此为寒邪郁外，阳气内遏，经气不利所致。
方选半夏汤：姜半夏12g，桂枝12g，炙甘草12g。2剂。
嘱：水煎1次，少量频频含服，使药液充分浸渍患处。
结果：1剂疼痛减半，2剂症状全消。
案二：
患者女，31岁，孕期9周，每日下午反复发热1周。
具体病情：每天下午3点左右开始发烧，至夜间10点左右自行退热，体温波动于37.8～38.5℃，发热期间伴怕冷，无汗，头痛，胃脘部胀满疼痛，略口干，喝水不多，大便不畅，小便基本正常，自发病食欲不振，舌质淡，苔薄黄，脉弦细。
腹诊：上腹部蓬满如鼓皮，腹直肌偏紧，心下、脐上有散在压痛。
病人来诊前曾于西医院就诊，血分析结果示：白细胞13.8×109/L，中性粒细胞偏高，诊断为“感染性发热”，要求服用抗生素。因患者处于孕期，不敢服药。遂求诊于中医。
方证分析：
①病人定时发热、怕冷、无汗、头疼——营卫不和——桂枝汤证；
②腹满而痛、食不下、口干、大便不畅、脉细，腹直肌紧张——太阴里虚，气血津液不足——桂枝加芍药汤证。
方选桂枝加芍药汤：桂枝15g，白芍30g，生姜15g，甘草10g，大枣15g。2剂
患者夜间就诊，只能次日抓药，嘱次日出现发热症状前服药。2日后病人复诊，告知服用第一剂，发热症状未再出现，腹部胀痛大减，2剂服完，诸症消失。
案三：
患者女，38岁，拔牙术后3天，发烧(诊时38.5℃)，伴牙痛、头痛，大便稀溏，畏寒怕冷，精神倦怠，昏昏欲睡，双脉沉微，舌质淡，水滑苔。拔牙后一直口服替硝唑、布洛芬等药物治疗，但疼痛有增无减。
四诊合参，判断为元阳不足，浊阴上逆，证属少阴太阴合病。
方证分析：
①舌淡脉微，精神倦怠，昏昏欲睡，畏寒肢冷——寒邪直中少阴——麻黄附子细辛汤证；
②舌淡苔滑、肢冷便溏、头疼牙痛——浊饮上逆——吴茱萸汤证。
嘱停用抗生素，改用中药治疗，方选麻黄附子细辛汤合吴茱萸汤。
麻黄10g，制附子12g，细辛10g，吴茱萸8g，党参15g，生姜5片g，大枣5枚。2剂。
次日回访，诸疼痛已明显减轻。2日后复诊，疼痛减轻大半，继予5剂，疼痛全消。
案四：
女，38岁，主诉：鼻根部痈疖破溃感染5天。
一般情况：体形中等偏瘦，面部充血，体温正常。5天前鼻根部痈疖感染，破溃、流脓，就诊时流脓已停止，见鼻根部创面红肿，压痛，面部三角区充血明显，皮肤红肿、瘙痒、干燥，有轻微细小皮屑脱落，病人怕病情持续加重诱发颅内感染，要求给予抗炎治疗。
日常手脚易凉，烦躁上火，疲劳乏力，饮食及睡眠基本正常，大便常粘滞不畅。脉沉细，舌尖红，苔黄微腻。
腹诊：中度弹力，心下略痞硬，左下腹抵抗压痛。
方证分析：
①面部充血、皮肤感染、瘙痒兼有皮屑、疲劳乏力、手脚凉、烦躁上火，舌红脉细，为阴血不足、阴虚化热之证——治宜养血育阴——阿胶、鸡子黄证；
②苔腻、便粘、心下痞硬——湿热内停——芩连证；
③左侧小腹抵抗压痛——瘀血证——桂枝茯苓丸。
处方：黄连阿胶汤合桂枝茯苓丸。
黄连10g，黄芩10g，赤芍15g，阿胶10(冲)g，桂枝12g，茯苓15g，桃仁12g，丹皮12g，鸡子黄2枚(自备)。5剂。
后微信反馈，服药2剂，面部红、痒、肿诸症皆消失。嘱尽服余剂，不适再诊。
案五：
患儿男，3个月，因头面部湿疹于2019年12月7日就诊。
诊时：营养及精神状态良好，头面部湿疹密布，色红，未见明显渗出及分泌物，饮食、二便、睡眠无明显异常，脉象触摸不清，舌淡红，苔白微厚。腹诊未见明显异常。
见到这个患儿，直接想到了日本汉方中有一个经验用方——治头疮一方。此方主要用于婴幼儿头部诸湿疹、胎毒。以连翘、忍冬藤清热解毒，防风、荆芥驱风除湿止痒，苍术除湿，红花活血。原方有大黄，因患儿大便正常，故弃而不用。
处方：治头疮一方。
荆芥6g，防风6g，连翘6g，苍术6g，红花2g，忍冬藤3g，甘草3g。2剂。
2个月后家长微信反馈，药后湿疹基本退掉，停药期间偶尔轻微反复，但已不严重，所以一直没有复诊。
案六：
男，74岁，主诉：胃脘痞塞感10余天。
一般情况：体形偏瘦，精神状态良好，容易上火，10天前生气上火后，胃脘堵塞感，行走无力，怕冷怕热，大便偏干，脉沉紧，舌质淡红，苔黄
腹诊：腹力3，心下濡软，脐上悸动，震水音。
分析：此病起于情志不遂，气郁化热，邪热结聚胃脘，故心下胃脘堵塞不畅、大便干结；元阳已虚，故脉沉而怕冷、行走乏力。此即古人所说“邪热有余，正阳不足”，治宜温阳、清热并投，予附子泻心汤。
大黄6g，黄连6g，黄芩10g，制附子10g(先煎30分钟)。7剂。
数月后病人家属因其他病来诊，告知前方未服完诸症皆愈。
案七：
女，70岁，主诉：感冒1天。
就诊时：周身乏力，足冷，颈部僵硬，后背及下肢肌肉酸痛，头昏沉疼痛，食欲一般，大便偏软，舌质淡，苔薄白，脉大无力。
腹诊：腹部力量偏软，余无明显异常。
分析：病人年老，脾肾阳衰，骤感外邪，肾阳衰微，水气泛滥而为病。肾阳不足则肢冷、神衰，脉大无力；水气上逆则头昏沉疼痛，泛于肌表则肌肉酸痛、困重，水气下注则便溏。
处方：真武汤。
茯苓15g，白术15g，白芍15g，生姜15g，制附子10g(先煎30分钟)。
3剂后，微信反馈，1剂症状大减，药尽诸证皆愈。
案八：
男，59岁，就诊时间2020年1月23日夜班。主诉：双侧睾丸坠痛1天。
一般情况：体形中等，营养状态良好。自诉就诊当日清晨突感双侧睾丸坠胀、疼痛，观察一天无缓解，遂来诊。既往心脏支架手术2年，胃大部切除10余年。
就诊时：双侧睾丸坠胀、疼痛，无肿胀，手足不温，食欲及饮食可，大便成形但不畅快，小便色、量均正常，常有小腿抽筋，舌质淡红，苔微黄腻，双脉沉微。
腹诊：腹平，中度弹力，胃脘部手术瘢痕，按压无痞硬，小腹偏软，轻微压痛。
分析：患者脉微、手足不温，此为血虚兼寒凝。寒邪凝滞、气机不利故睾丸肿胀疼痛；寒性收引，血行不畅，四肢失于温养，故手足不温、小腿抽筋。
治宜温经散寒，养血通络。方予当归四逆汤1剂。因夜间医院没有中药，写好处方后嘱病人从院外药店抓药，当夜服用，并嘱如果疼痛不缓解，随时返院复诊。
处方：当归30g，通草10g，桂枝15g，白芍15g， 大枣15g，细辛6g，甘草10g。
次日清晨病人复诊，喜形于色，自言昨晚服药一次，坠胀疼痛感已完全消失，并称这次治疗经历彻底改变了其既往对中医的偏见……
观其舌脉、腹证同前，前方不变，继予5剂，巩固疗效。
案九：
男，8岁，主诉：丁丁肿痛1天(没有找到合适代称，暂以“丁丁”称之)。
一般情况：体质营养状态良好，就诊当天突然出现丁丁肿痛，排尿时疼痛明显。查体见丁丁中段肿胀，皮温略高，皮色略红，手触疼痛。体温、饮食、二便及睡眠皆正常。舌质淡红少苔，脉弦略数。
腹诊：肌力中等，双侧腹直肌浅而略紧，右下腹压痛。
方证分析：
①此案直接从腹证入手，腹力中等，可排除虚证；
②腹直肌紧张，结合患儿疼痛明显——芍药甘草汤证；
③右下腹压痛以大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱散为多见。前者用于偏于实热证为主的下焦感染性反应。
方与大黄牡丹皮汤合芍药甘草汤：大黄3g，芒硝3g(冲服)，牡丹皮6g， 桃仁6g，冬瓜子10g，白芍10g，甘草6g。1剂
次日孩子家长反馈，服用一剂，症状完全消失。
案十：
女，13岁， 患者于当日午餐后突然出现左侧肋骨下剧痛，疼痛剧烈，不能缓解，伴左上肢拘急疼痛。前医予血分析、胸片检查未见明显异常。遂转入本科治疗。
就诊时左侧肋骨下方压痛明显，疼痛呈持续性痉挛疼痛，患者脸色煞白，俯身弯腰亦不能缓解，伴左上肢自肩关节至前臂放射痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，双脉弦紧，舌质淡，苔薄黄。询问患者日常喜贪凉饮冷。
当时分析：患者左侧肋骨下疼痛剧烈，双脉弦紧，日常饮食多贪食冷饮，考虑为寒积所致，首先想到了大黄附子细辛汤，《金匮要略.腹满寒疝宿食篇》第15：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。因患儿疼痛剧烈，遂予大黄附子细辛汤合芍药甘草汤，2剂。
因为这个孩子疼痛特别剧烈，当天晚上一直微信随访，但反馈服药后症状始终无明显缓解，次日早晨仍感疼痛明显。次日中午再随访，告知，腹痛如故，且右侧上肢拘急掣痛愈发严重。
突恍然大悟，此为外寒、内寒俱盛的乌头桂枝汤证，患者阴寒内盛，阳气不通，故腹中剧痛，阳气不能温养四肢，故肢体拘急掣痛，病理即明，遂微信急书乌头桂枝汤一剂，令患者急抓药煎服。处方如下：
制川乌15g，加120克蜂蜜，煎取一半；
桂枝15g，白芍15g，生姜15g，炙甘草9g，大枣5枚，这个方子600毫升水煎取300ml。
上两药液混匀后加热，分3次口服。
服药1小时后家长告知：腹痛消失，肢体疼痛大减，继服一剂，诸症消失!
经方之妙，妙在辩证须丝丝入扣，差之毫厘，则失之千里。
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