胸腹满闷不能饮食,找对脉象,一剂见效
2022/5/24 6:30:00 中医书友会

    

     I导读:很多人对“大脉”到底是什么,又代表什么,总是模模糊糊。谢相智老师这篇文章,从脉象到处方,再到医案,娓娓道来,如沐春风。建议你花十分钟时间认真读完,你会对大脉有一个清晰的认知。

    

     01

     大脉多虚证

     现在,我们看一下大脉。

     讲大脉,主要是想提醒大家——“大脉多虚证”

     我们不要摸着脉很大,就想当然地把大脉当实证处理了,我们不能只看外在表现,还得看里面和根部,对不对。

     那什么是大脉呢?

     大家可以看下图示:

    

     大脉比一般的脉感觉要大些。

     但是,大脉的脉管虽然较大,但按之却是无力的,表示气往外散,是虚证的一种表现。

     张仲景说脉大为劳,周慎斋说脉大无火。都是在说大脉多虚证的特性。

     02

     浮大脉预后不佳

     一般大脉容易和浮脉在一起,我们叫做浮大脉。

     浮大脉就是特指,浮大而无力的脉象,就是浮取有,而且脉还比较大,但按到里面和沉部,没有力量,这就是浮大脉。

     那大脉按之有力,有实的东西在里面,这是什么呀?

     这就偏向于滑脉了。

     一般来讲,什么时候容易出现大脉呢?

     一般:久虚之后容易得大脉,下利泄泻后容易得大脉,喘后容易得大脉,产后容易得大脉。大家看,这些都是阳气耗散比较严重之后,容易出现大脉。

     那大脉也就表示了一种阳气外脱的表现,预后也多不佳。

     你比如在《伤寒论》里面就说:下利,脉沉弦者,下重也;脉大者,为未止。

     如果患者下利,脉大的话,一般还会继续下利,不会好转。

     再比如:久咳数岁,其脉弱者,可治。实大数者,死。

     久咳之后,如果脉象平缓,弱了,可以治疗,但如果脉象实、大、数者,死。

     这里的实大数,就可以理解为脉浮大数,但按之空的情况。

     那讲到这里,大家可能已经意识到了,大脉其实多是一种里虚的状态。

     而且大脉,和浮脉、数脉类似,也是多表示正气在外泄和外逃,预后也多不佳。

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     03

     镇摄汤的脉大而弦

     讲到这里,我再讲一个《医学衷中参西录》里的方子,就是镇摄汤,我们一起来看一下。

     镇摄汤是这么描述的:

     治胸膈满闷,其脉大而弦,按之似有力,非真有力。此脾胃真气外泄,冲脉逆气上干之证,慎勿作实证治之。若用开通之药,凶危立见。

     服此汤数剂后脉见柔和,即病有转机,多服自愈。 这里讲的脉大而弦也是大脉的一种。上面我们讲的大脉是大而无力,按下去里面没有力量,空空如也。

     这里的脉大而弦,弦是平直光硬,起伏不大的脉,手摸上去就好像摸在一个平板上,表面被封住了,不容易感受到里面的波动,这就是弦。

     而脉大而弦,就是手摸上去,脉管很大,但弦而硬,按之好像有力,但实际上是没有力量的。

     那张锡纯在这里明确指出:脉大而弦,按之似有力,非真有力,此脾胃真气外泄,冲脉逆气上干之证,慎勿作实证治之。若用开通之药,凶危立见。

     所以张锡纯自拟了一个处方“镇摄汤”:

     野台参(五钱) 生赭石(轧细五钱) 生芡实(五钱) 生山药(五钱) 山萸肉(去净核五钱) 清半夏(二钱)茯苓(二钱)

     我们看这个处方,整个处方,实际上是以补为主,既补阴又补阳。

     你像人参、山药、山萸肉,包括芡实都是在补,而且药性也都偏温。

     《神农本草经》中说:

     人参:主补五臓,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服,轻身延年。

     芡实:味甘,平。主湿痹,腰背膝痛,补中,除暴疾,益精气,强志,令耳目聪明。久服,轻身,不饥,耐老,神仙。

     山萸肉:味酸,平。主心下邪气,寒热,温中,逐寒湿痹,去三虫。久服轻身。

     山药:味甘,温。主伤中,补虚羸,除寒热邪气,补中益气力,长肌肉。久服耳目聪明,轻身不饥,延年。

     张锡纯用药呢,都是本《神农本草经》的,所以你看,在他的体系里,山药、山萸肉这些药,除了补阴,还可以补中温中。

     那人参和生赭石,是张锡纯常用的一对对药,就像黄芪知母一样,人参、生赭石一起用,补而不滞。

     张锡纯说:生赭石,生服则养气纯全,大能养血,……且性甚和平,虽降逆气而不伤正气,通燥结而毫无开破。

     张锡纯是非常喜欢用生赭石的,我在临床中也很喜欢用,会经常用生赭石代替大黄使用,如果大家不敢用大黄,可以试试生赭石代替大黄。

     生赭石降逆气而不伤正气,通燥结而毫无开破。

     那紧接着,张锡纯后面自己也解释了什么是脉真有力,什么是脉似有力,实非真有力。

     他说:

     脉之真有力者,皆有洪滑之象。洪者如波涛叠涌,势作起伏;滑者指下滑润,累累如贯珠。

     张锡纯对滑象的描述是非常形象的:波涛汹涌,累累如贯珠。

     此脉象弦直,既无起伏之势,又无贯珠之形,虽大而有力,实非真有力之象。

     那这种脉呢?虽然大,但按上去像按在白板上一样,感受不到里面的起伏之势,是一种大而无力之象,非真有力,是虚脉。

     04

     镇摄汤治胸腹满闷不能饮食

     所以大家看这则医案:

     一媪,年过六旬,胸腹满闷,时觉有气自下上冲,饮食不能下行。

     其子为书贾,且知医。曾因卖书至愚书校,述其母病证,且言脉象大而弦硬。为拟此汤(镇摄汤),服一剂满闷即减,又服数剂全愈。

     一位六十多岁的老妇人,胸腹满闷,老是觉得有气自下向上冲,饮食不能下行。

     脉象是“大而弦硬”,也就是上面讲的脉大而弦,按之似有力,非真有力的脉象,属于大脉的一种,是虚证,用的是镇摄汤。

     我们后面会讲方药治法,方药治法怎么讲呢?

     大体的原则就是,脉象它有它的方向、势力、位置,方和药也有它的方向、势力和位置。

     后面我们会重点分析方药的方向、势力和位置,再与脉象的方向、势力、位置对应。

     比如脉象反映气在上的,我们就借助方药,把气拉下来。

     脉象反映气在下的,我们就借助方药把它升上去,从而恢复身体正常的圆运动。

     这是一个大概的原则,细节方面,后面我们再具体讲。

     那镇摄汤呢?

     它的整个方向是向下和降逆的,专门针对的就是这种气上冲,饮食不能下行的患者。

     同时镇摄汤不像承气汤一样直接破气通下,而是在降逆的同时重点补虚,这就非常符合患者脉大无力虚脉的特征,同时也符合气机上逆的症状,所以很快就治愈了。

     这是这则医案。

     05

     虚实之辩,慎之慎之

     大脉实际上很简单,讲大脉和讲数脉一样,主要是提醒大家不要一摸到脉象是大的,就想当然地认为这是实证。

     不一定的,我们还要看脉象沉部是否有力,空到什么程度,再去做判断,不能想当然地就去攻邪。

     而且临床上,我们发现,大脉反而多虚证,强行攻邪一定要慎之慎之。

     本文节选自谢相智老师《应象脉法:一脉打通方证药》的课程内容。

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